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La somministrazione di eritrociti è indicata per promuovere un rilascio di ossigeno ai tessuti in pazienti con emorragia in corso o con un'anemia sintomatica, non corretta da terapia specifica (1,2). Per quanto il valore di emoglobina non fornisca che un'indicazione incompleta su cui basare la decisione di trasfondere, può comunque fornire delle indicazioni sulla probabilità che il paziente vada incontro ad uno squilibrio dal punto di vista fisiologico e, di riflesso, sull'opportunità di intraprendere una terapia trasfusionale.
Una distizione ormai classica ai fini della previsione di trasfondere è quella tra anemia acuta ed anemia cronica. Ai fini pratici, si deve considerare che un'unità di emazie concentrate dovrebbe far aumentare il livello di Hb di circa 1 g/dL in un adulto, mentre per ottenere lo stesso aumento in un bambino sono necessari 3 mL/kg di peso corporeo. La velocità di infusione dipende dall'indicazione clinica e può variare da 4 ore per unità in un paziente con anemia cronica a 5-10 minuti per unità in un paziente ipoteso con emorragia in atto (fino a quando la pressione sistolica non raggiunga almeno 100 mm Hg). La trasfusione di un'unità non dovrebbe richiedere comunque più di 4 ore. Un punto di importanza fondamentale è che il volume ematico non è che modicamente ridotto nei pazienti con anemia cronica per un aumento di compenso del volume plasmatico. Pertanto, la trasfusione di tali pazienti provoca regolarmente un'ipervolemia, con il rischio di precipitare uno stato di scompenso cardiaco, particolarmente nei pazienti più anziani o con problemi cardiaci già in atto. Questo è il principale motivo per cui la terapia dell'anemia anche severa non dovrebbe mai essere troppo aggressiva.
Le piastrine circolanti giocano un ruolo determinante nel mantenere l’integrità vascolare, prevenendo sanguinamenti secondari a lesioni della parete vasale, in quanto:
Clinicamente, un deficit quantitativo o qualitativo delle piastrine può dare differenti manifestazioni di tipo emorragico, quali petecchie, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, menorragie, ematuria e melena. Alterazioni severe sono in grado di determinare gravi sanguinamenti in distretti nobili come il sistema nervoso centrale o nel periodo perioperatorio. Prima di ricorrere ad una trasfusione piastrinica è fondamentale fare una diagnosi quanto più precisa possibile tra le varie situazioni in cui si può avere un difetto piastrinico.
INDICAZIONI GENERALI PER LA TRASFUSIONE PIASTRINICA
Le situazioni cliniche in cui può rivelarsi necessario trasfondere piastrine possono essere ricondotte sostanzialmente ai seguenti 3 casi:
LA TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO CONGELATO Il plasma fresco congelato è indicato per correggere un deficit multiplo dei fattori emostatici in pazienti con emorragie in atto o a rischio di emorragia, che debbano subire una procedura invasiva. Le principali cause di un deficit multiplo sono rappresentate da: 1. inadeguata produzione di uno o più sostanze procoagulanti del sangue (es. epatopatie); 2. riduzione dei livelli ematici dei componenti plasmatici richiesti per la coagulazione come risultato di un aumentato consumo (patologia da consumo); 3. presenza di inibitori; 4. farmaci anticoagulanti; 5. attivazione dei meccanismi proteolitici del sangue (iperfibrinolisi) Un deficit congenito o, molto più di rado, acquisito di un singolo fattore raramente determina emorragie a meno che la quantità del fattore non si riduca meno del 50%. In passato il plasma è stato utilizzato come plasma-expander, come supporto nutrizionale o per promuovere la guarigione di ferite. Queste pratiche sono attualmente considerate del tutto inappropriate sia per l’assoluta e provata inconsistenza, sia per gli importanti rischi infettivi e immunologici cui vengono inutilmente esposti i pazienti trasfusi.
L'uso di plasma è considerato appropriato:
Per quanto non esistano esami in grado di monitorarne con precisione l'effetto, si possono delineare le seguenti linee guida per il monitoraggio laboratoristico (1):
NOTE:
Non vi è alcuna giustificazione per l'utilizzo del plasma come espansore di volume in pazienti senza deficit coagulativi, come supplemento nutrizionale, per trattare emorragie in pazienti senza deficit dimostrati del fattori emostatici. Qualora vi sia l'indicazione per l'uso del plasma, il dosaggio appropriato per la terapia d'attacco in un paziente adulto è di 12-15 mL/kg (da 4 a 6 unità) (1). Il plasma dovrebbe essere somministrato rapidamente in caso di emorragia in corso o entro un'ora dall'inizio presupposto dell'emorragia. L'effetto massimo della somministrazione di plasma declina da 2 a 4 ore dopo la trasfusione. Ulteriori necessità dovrebbero essere valutate in base al rischio emorragico residuo ed ai risultati di PT ed aPTT. Qualora il sanguinamento non diminuisca dopo correzione di PT ed aPTT a valori minori di 1.5 volte il normale, si deve presupporre che abbia una causa differente dal deficit di fattori della coagulazione. Il plasma inattivato con la metodica solvente/detergente trova le medesime indicazioni terapeutiche del plasma; esso va utilizzato unicamente in pazienti con marcatori di infettività virologica negativi e qualora non si preveda un ampio utilizzo di altri emocomponenti. Dovrebbe inoltre essere utilizzato in pazienti pediatrici, giovani (fino a 18 anni) e donne in gravidanza, fino a quando non siano disponibili gli esiti dei marcatori virologici. Il suo uso è controindicato in pazienti che devono effettuare trapianto di fegato e in pazienti con epatopatia severa e coagulopatie note.
1. Silberstein LE, Kruskall MS, Stehling LC, et al. Strategies for the review of transfusion practices. JAMA 1989;262:1993-1997. 2. British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfusion Medicine,1992,2:57-63 3. Canadian Medical Association: Guidelines for red cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 1997, 156 (11 suppl): 1-24 4. Hippala S: Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 74 (2): 399-407 5. Kickler TS: Platelets and fresh frozen plasma: indications TATM 2000; 5:5-10 6. Strauss RG. Blood and Blood Component Transfusions. Section 6. In: NELSON Textbook of Pediatrics, Behrman, Kliegman, Jenson editors, 16th edition.2000.
Dopo un alternarsi di entusiasmo e pessimismo, di speranze e delusioni, l'uso dei concentrati granulocitari si è molto ridotto negli ultimi anni. Nondimeno, i concentrati granulocitari sembrano poter ancora giocare un ruolo in pazienti ben selezionati con severa neutropenia e sepsi che non risponda alla terapia antibiotica (1, 2). E' attualmente in corso di studio l'uso dei fattori di crescita della linea mieloide di origine ricombinante (G-CSF and GM-CSF) in associazione con la trasfusione di granulociti per il trattamento di pazienti neutropenici con infezioni persistenti così come per il trattamento dei donatori prima di essere sottoposti a leucocitaferesi a scopo trasfusionale (3).
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