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L’albumina
è la più importante proteina circolante, in quanto assicura il mantenimento
della volemia e della pressione
oncotica. Rappresenta anche la più importante proteina di legame per
numerose sostanze endogene ed esogene e per alcuni farmaci.
In terapia,
l’albumina viene
impiegata per assicurare un riempimento vascolare, compensare massive perdite proteiche e per le sue proprietà di legame ed inattivazione.
Per quanto concerne il
riempimento vascolare, non vi sono argomenti che permettano di privilegiare
l'uso dell’albumina: il suo spazio di diffusione molto esteso
spiega la mediocrità dei risultati.
Indicazioni
Sono comparse negli ultimi tempi in letteratura segnalazioni molto preoccupanti a riguardo della sicurezza dell'uso di albumina.
Tra tutte, la meta-analisi condotta dal Cochrane Injuries Group che ha mostrato una maggiore mortalità in pazienti critici con ipovolemia, ustioni e
ipoalbuminemia trattati con albumina (14% vs 8%).
Tali osservazioni
hanno
fatto nascere in varie realtà operative l’esigenza di riesaminare i criteri
relativi all’uso di albumina, eventualmente approntando dei
moduli di richiesta
atti a condizionarne l'uso.
Sono di seguito riportate le
condizioni nelle quali è maggiore l'uso di albumina con i relativi commenti.
Ipovolemia acuta
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Nell'ipovolemia da perdita
acuta di sangue, plasma o liquidi i cristalloidi, non l'albumina, devono essere considerati i liquidi di prima
scelta, ad eccezione di alcune tipologie di pazienti:
età
avanzata, ipoalbuminemia (<2,5 g/dL), chirurgia addominale estesa oppure
batteriemia, insufficienza renale o coma epatico.
In tali pazienti, per perdite maggiori del 30% del volume
ematico e/o in presenza
di una Hb < 7 g/dL, qualora il sangue non sia ancora disponibile, si possono utilizzare
colloidi sintetici insieme ai cristalloidi, fino alle quantità massime previste.
L’albumina deve essere
preferita:
-
se è richiesta una
restrizione del Sodio. Si deve in tal caso somministrare albumina al 20% diluita al 5% con glucosata;
-
se i colloidi
sintetici sono controindicati (in particolare per ipersensibilità, alterazioni dell’emostasi, sanguinamento, rischio di emorragia intracranica, insufficienza renale con
oliguria ed anuria). Si deve utilizzare albumina al 5%.
Vari studi hanno riportato
un aumento della mortalità associato all'uso di albumina nei traumi cranici con
interessamento cerebrale, mentre si è vista una riduzione delle percentuali di
mortalità in caso di utilizzo di albumina nei pazienti con severa sepsi.
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Interventi di
chirurgia maggiore |
I cristalloidi devono essere considerati i
farmaci di prima scelta
per
mantenere un volume circolante efficace. Ciò è considerato valido anche nelle
resezioni epatiche importanti (resezione > 40%).
L'uso dell'albumina può essere invece
considerato appropriato:
-
nei pazienti con alterata funzionalità residua
del fegato allorché i colloidi sintetici siano controindicati o se
l’albuminemia sia < 20g/L.
-
nel post‑operatorio, in condizioni di elevata
perdita di liquido ascitico (>4 L) dai drenaggi.
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Ustioni |
Nei pazienti ustionati si dovrebbero utilizzare
i cristalloidi come primo approccio terapeutico di rianimazione (entro
le prime 24 ore).
L'uso dell’albumina, quando i colloidi
sintetici sono controindicati, associato ai cristalloidi, potrebbe
essere considerato quando siano presenti contemporaneamente le seguenti
condizioni:
-
ustioni estese a più del 50% dell'area corporea,
-
dopo
24 ore di terapia con cristalloidi;
-
inefficacia
della
terapia con cristalloidi nella correzione dell'ipovolemia.
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Ischemia cerebrale |
Non
è stata dimostrata l'efficacia dell'albumina e dei colloidi non proteici
nel trattamento dell'ictus ischemico o dell'emorragia subaracnoidea: il
loro utilizzo andrebbe scoraggiato. |
Sostituto
nutritivo |
Non vi è alcuna giustificazione scientifica né
fisiopatologia né osservazionale all'utilizzo di albumina esogena per
ristabilire i normali livelli di albuminemia in caso di malnutrizione
La somministrazione di albumina può essere
considerata solo nei pazienti con diarrea intolleranti alla nutrizione
entrale e se tutte le seguenti condizioni sono presenti
Nessuna altra causa che giustifichi la diarrea |
Cardiochirurgia |
I cristalloidi dovrebbero essere considerati i
liquidi di prima scelta come soluzione di riempimento dei circuiti delle
pompe nei bypass cardiopolmonari, ma l’uso associato dei colloidi
sintetici può essere preferibile quando si vuole evitare l’accumulo di
liquidi nel tessuto interstiziale polmonare.
Per
l'espansione del volume nel post‑operatorio, i cristalloidi dovrebbero
venire considerati la soluzione di prima scelta, mentre i colloidi
sintetici, utili per ridurre un edema sistemico, rappresentano la
seconda scelta. |
Iperbilirubinemia
neonatale
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L'albumina viene utilizzata da tempo, in modo appropriato,
nell'ittero neonatale grave per legare la bilirubina indiretta.
Non si
dovrebbe somministrare albumina in associazione a fototerapia.
Nelle exsanguinotrasfusioni parziali per neonati policitemici, i
cristalloidi dovrebbero essere considerati i liquidi di prima scelta. |
Cirrosi e paracentesi
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L’impiego routinario dell'albumina per
correggere l'ipoalbuminemia cronica nel paziente con cirrosi epatica non
è giustificato. E' giustificato nell'ipovolemia
nella cirrosi ascitica, in presenza di iponatremia e insufficienza
renale funzionale.
E’ opportuno in pazienti con albuminemia inferiore a 20 g/L non responsivi
ai diuretici, saggiare il possibile ripristino della risposta diuretica
a seguito della correzione della ipoalbuminemia.
L'uso di albumina associato a diuretici sembra:
-
incrementare la risposta al diuretico,
-
ridurre i tempi di ospedalizzazione
-
prevenire la ricomparsa di ascite nei cirrotici.
Dopo paracentesi di grandi volumi di liquido
ascitico (> 4-5 L), l'infusione di albumina (6-8
g/L di ascite non neoplastica rimossa) si è
dimostrata significativamente più efficace di altri plasma‑expanders,
con un'incidenza significativamente più bassa di disfunzione
circolatoria post paracentesi.
Nei
pazienti con cirrosi epatica e peritonite batterica spontanea,
l’infusione di albumina in associazione al trattamento antibiotico (cefotaxima)
riduce il deterioramento della funzione renale e la mortalità. |
Sindrome nefrosica |
Nei pazienti con sindrome nefrosica non grave il trattamento con
albumina può determinare un aggravamento della patologia.
Nei pazienti resistenti ai diuretici con albuminemia < 20g/L, ipovolemia e/o edema periferico o polmonare grave, e/o insufficienza
renale acuta il trattamento a breve termine con albumina è appropriato,
in particolare all'inizio della terapia con steroidi. |
Trapianto d'organo |
La somministrazione di albumina e/o colloidi non proteici non si è
dimostrata sicuramente efficace durante e/o dopo il trapianto di rene
Nel post-operatorio del trapianto di fegato l’impiego dell’albumina
può essere giustificato, se sono presenti tutte le seguenti condizioni:
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Plasmaferesi |
L'uso di albumina durante la plasmaferesi è
appropriato se vengono sostituiti più di 20ml/kg di plasma per seduta o
nell'arco di 7gg in più sedute.
I
cristalloidi dovrebbero essere considerati un'alternativa negli scambi
di piccoli volumi. |
Altro |
Nell'ARDS
l’uso terapeutico in combinazione con diuretici può ridurre l’edema
polmonare e aumentare l’ossigenazione, mentre l’uso profilattico può
essere addirittura pericoloso;
In
dialisi è ammesso l'uso occasionale per prevenire l’ipotensione in
soggetti particolarmente anemici dopo la dialisi;
Nella dermatite esfoliativa l'uso di albumina è giustificato con
ipoalbuminemia (<2,5 g/dL);
Nell'insufficienza epatica acuta l'uso di albumina può essere
considerato appropriato con ipoalbuminemia (<2,5 g/dL); un uso
occasionale è ammesso per legare l’eccesso di bilirubina e supportare la
pressione oncotica. |
Controindicazioni
L’albumina
non è indicata in tutte le ipoalbuminemie croniche. Non è inoltre indicata nelle seguenti condizioni:
-
assenza di edemi ed ipotensione acuta
-
malnutrizione: scarso contenuto in aminoacidi essenziali;
non modifica la prognosi
-
cicatrizzazione delle ferite: utilizzo privo di fondamento
scientifico
-
mobilizzazione ascite: inefficace
-
ustioni, nelle prime 24 ore: a causa dell’alterata
permeabilità
-
nefrosi cronica: rapidamente escreta; non ha effetto sugli
edemi né sulle lesioni renali
-
enteropatie protido-disperdenti e malassorbimento
-
pancreatiti acute e croniche
L'albumina è comunque
assolutamente controindicata
in tutti i pazienti con reazioni anafilattiche note alle preparazioni di albumina o
ai loro componenti.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali
non sono numerosi: reazioni brivido e ipertermia si osservano solo in caso
di infusioni massive mentre le reazioni anafilattoidi sono un evento eccezionale
grazie ai miglioramenti delle procedure di purificazione.
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