SOMMINISTRAZIONE DEGLI EMOCOMPONENTI

Se si vogliono assicurare ad un paziente i benefici che una trasfusione può apportare è necessario non solo somministrargli l'emocomponente più appropriato per la sua malattia, ma anche infonderlo nella maniera più adeguata.

PRIMA DELLA TRASFUSIONE

Ogni unità operativa dovrebbe provvedersi di precise procedure dedicate alla richiesta del sangue ed alle modalità di raccolta dei campioni per le prove pretrasfusionali.

La richiesta di sangue deve essere fatta per iscritto dal medico, secondo precise indicazioni di legge.

Nel caso il medico richiedente non disponga del consenso informato del paziente, deve informarlo sui rischi e su eventuali alternative praticabili, al fine di ottenerlo.

La richiesta deve essere quindi inviata al Servizio Trasfusionale con un adeguato campione di sangue per la tipizzazione del paziente e le prove di compatibilità.

Una corretta identificazione del paziente è fondamentale per la sicurezza di tutta la procedura. In assenza di strumenti oggettivi di identificazione (braccialetto con codice identificativo, lettori ottici) bisogna effettuare un controllo a due livelli dell’identità del paziente, dei campioni di sangue e del modulo di richiesta. Di norma è necessario che medico e infermiera siano contemporaneamente presenti al letto del paziente (circolare MS luglio 1992: "Buon Uso del Sangue"); l’infermiera ne accerta l’identità, ne trascrive cognome, nome e data di nascita sulle provette e sulla richiesta, vi appone la propria firma ed effettua i prelievi di sangue; il medico, accerta per la seconda volta l’identità chiedendo al paziente di fornire i propri dati anagrafici (identificazione positiva), verifica la compilazione dei dati anagrafici, completa la richiesta con i dati clinici e di laboratorio e controfirma la richiesta in modo da rendersi identificabile.

Il campione deve essere raccolto in provetta sterile entro le 72 ore precedenti la trasfusione e contrassegnato in modo da consentire l’identificazione del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo.

Sulla richiesta di sangue oltre alla firma del medico richiedente, deve essere apposta anche la firma del responsabile del prelievo.

Dal momento che sulla qualità degli emocomponenti pesano non poco le modalità di conservazione, il medico responsabile della trasfusione non dovrebbe mandare a prendere l'unità prima di avere reperito un'adeguata via di infusione e che tutto sia pronto per la trasfusione.

Se il paziente necessita di premedicazione, i tempi di questa devono essere coordinati con l'inizio della trasfusione.

In caso di ritardi nell'inizio della trasfusione oltre i 20 minuti, gli emocomponenti dovrebbero essere restituiti al Servizio Trasfusionale perché possa conservarli adeguatamente, a meno che non sia disponibile una frigoemoteca a temperatura controllata.

Le unità non trasfuse devono essere restituite insieme ad un modulo di accompagnamento, debitamente compilato, su cui il medico responsabile attesti la corretta conservazione dell’unità stessa.

CONFERMA DELL'IDENTITà DEL PAZIENTE

L'identificazione del paziente e dell'unità a lui dedicata rappresenta un momento di fondamentale importanza, per la gravità delle reazioni cui potrebbe dar luogo un errore.

Per la massima sicurezza, il processo dovrebbe svolgersi in tre fasi successive e, se possibile, ad opera di due persone (medico ed infermiera):

1. Al momento dell'arrivo in reparto dell'unità, l'identificativo dell'unità ed il nominativo del ricevente dovrebbero essere letti ad alta voce, verificando che:

1. anagrafica del paziente ed anagrafica sull'etichetta dell'unità siano identiche;

2. il numero dell'unità corrisponda con quello sul documento di accompagnamento;

3. sia stato ricevuto l'emocomponente prescritto dal medico;

4. gruppo AB0/Rh del paziente e dell'unità siano compatibili;

5. l'unità non sia scaduta;

6. l'aspetto del contenuto sia quello atteso;

7. se ci siano istruzioni particolari da parte del Servizio Trasfusionale.

2. Al letto del paziente, oltre ad un nuovo controllo dell'anagrafica del paziente e di quella riportata sull'etichetta, dovrebbero essere controllati, da medico ed infermiera:

1. l'identità del paziente;

2. il modulo di accompagnamento;

3. l'esito delle prove di compatibilità.

3. L'avvenuto controllo deve essere registrato sulla cartella del paziente (con i numeri delle unità trasfuse) e firmato dai responsabili dei controlli; solo a questo punto dovrebbe aver luogo la trasfusione.

In caso di informazioni discrepanti o di dubbi è consigliabile contattare il Servizio Trasfusionale.

Qualora la trasfusione dovesse essere rimandata, anche di poco tempo, dovrebbero essere ripercorse prima di attuarla le tre fasi sopra descritte.

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE DURANTE LA TRASFUSIONE

I pazienti devono essere osservati durante la trasfusione al fine di cogliere precocemente segni o sintomi di un'eventuale reazione trasfusionale. In particolare, devono essere sorvegliati e monitorati in particolare i segni vitali.

Dal momento che possono essere necessari alcuni minuti perché si sviluppi una reazione, il medico o l'infermiera dovrebbero rimanere da 5 a 15 minuti dopo l'inizio della trasfusione accanto al letto del paziente.

Immediatamente prima di collegare l'unità al paziente, dovrebbero essere annotati i segni vitali di base del paziente (temperatura, polso, pressione, frequenza respiratoria). Eventuali ricontrolli devono essere anch'essi annotati e confrontati con i precedenti durante la trasfusione.

Ogni variazione nello stato clinico del paziente durante o dopo la trasfusione dovrebbero essere tenuti in considerazione, così come un inadeguata risposta.

Dal momento che sono sempre possibili delle reazioni ritardate, il monitoraggio del paziente dovrebbe essere continuato per circa un'ora dopo la fine della trasfusione.

VELOCITà DI INFUSIONE

Gli emocomponenti devono essere infusi alla massima velocità tollerabile dal paziente, avendo la massima cura di evitare un sovraccarico circolatorio. Le velocità di infusione variano quindi in base ad alcune caratteristiche del paziente quali volume ematico e condizioni cardiocircolatorie.

La maggior parte dei prodotti deve essere trasfusa entro un paio d'ore. In alcuni casi può essere necessario raddoppiare questo tempo. I concentrati piastrinici devono essere trasfusi in circa 30 minuti. Oltre le 4 ore, può presentarsi seriamente il rischio di contaminazione batterica.

Qualora si ritenga quindi che si possa superare tale tempo, è preferibile chiedere al Servizio Trasfusionale di frazionare in unità più piccole l'unità.

E' consigliabile che i primi 25-50 mL di un'unità siano somministrati molto lentamente (in 15-30 minuti), mentre il paziente è attentamente sorvegliato. Se il paziente tollera bene questa dose di prova (la cosiddetta "prova di compatibilità in vivo") la velocità di infusione potrà essere aumentata senza particolari remore.

I parametri da monitorare periodicamente sono:

• Flusso (gtt x min.)

• Condizioni soggettive

Eventuali ricontrolli devono essere anch'essi annotati e confrontati con i precedenti durante la trasfusione.

DOPO LA TRASFUSIONE (FOLLOW UP)

Al termine della trasfusione devono essere annotati la durata ed i parametri finali del paziente.

Solo se tutti i dati previsti saranno stati diligentemente annotati nelle registrazioni relative al paziente (cartella, diaria) si potrà eliminare il contenitore, secondo le procedure prescritte.

Nel caso si sia sviluppata qualche reazione, contenitore e set devono essere inviati al Servizio Trasfusionale per le opportune ricerche.

Nel caso di interruzione della trasfusione, l'unità che non dovesse essere più trasfusa deve essere eliminata secondo le procedure in vigore o restituita al Servizio Trasfusionale.

MANAGEMENT E NOTIFICA DI EVENTI AVVERSI

In occasione di un eventuale evento avverso, è necessario arrestare immediatamente la trasfusione e procedere ai prelievi previsti:

• Prelevare una provetta di sangue coagulato e una di sangue anticoagulato con EDTA dal braccio controlaterale a quello nel quale è stata effettuata la trasfusione ed inviarla al Servizio Trasfusionale;

• Raccogliere le urine per la ricerca dell’emoglobina;

• Prelevare una provetta per l'esecuzione degli esami previsti: emocromo, PT, aPTT, fibrinogeno, aptoglobina, bilirubina

Devono essere controllati i parametri vitali e mantenuto l’accesso vascolare cambiando il set di infusione.
Riassumendo, al Servizio Trasfusionale devono essere inviati:

• il modulo di accompagnamento delle unità trasfusionali;

• ciò che resta dell’unità trasfusa;

• i campioni del paziente per l’esecuzione degli esami di controllo.

BIBLIOGRAFIA

1. AABB Technical Manual, 11^th edition. American Association of Blood Banks, Bethesda, MD, 1993.

2. Calhoun L. Blood product preparation and administration. In: Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd edition. Petz LD and Swisher SN Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Churchill Livingstone, NY 1996:305-333.

3. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task force. The administration of blood and  blood components and the management of transfused patients. Transfus. Med. 1999; 9:227-238