Rappresentazione schematica dei punti critici di errore

e dei comportamenti da adottare per evitarli

Evento

Potenziali rischi

Comportamenti da adottare

A)

Richiesta di sangue e prelievo del campione per le prove crociate

A1)

Errore nel consenso

Trattandosi di terapia potenzialmente ad alto rischio, è necessario il consenso informato del paziente.

Anche il dissenso deve essere espresso per iscritto.

A2)

Richiesta clinicamente inappropriata

1. Adozione di una Linea Guida generale di utilizzo del sangue ed emoderivati

2. Adozione di un modulo di richiesta (eventualmente in due o più copie) che riporti anche, in forma di check list, le più frequenti motivazioni del trattamento e uno schema della Linea Guida generale; obbligatorietà di indicazione della motivazione nella richiesta anche se al di fuori delle indicazioni standard

A3)

Errore di identificazione del paziente

1. Compilazione accurata nel modulo di richiesta dei dati di riconoscimento del paziente. Si ritengono assolutamente necessari per una adeguata identificazione: cognome, nome, data di nascita, luogo dove deve essere inviato il sangue o emoderivato. E’ possibile utilizzare le etichette identificative fornite a  ciascun paziente ricoverato. Se è noto il gruppo sanguigno, deve essere riportato nello apposito spazio per esteso (ad esempio A POSITIVO oppure A  NEGATIVO)

2. Al momento del prelievo ematico, applicazione al paziente di braccialetto identificativo su cui vanno riportati cognome, nome, data e comune di nascita. E’ possibile utilizzare le etichette identificative fornite a ciascun paziente ricoverato.

A4)

Errore di identificazione del campione ematico del paziente

Il campione va etichettato subito dopo il prelievo ematico. Devono essere indicati cognome, nome, data di nascita e possibilmente comune di nascita del paziente. E’ possibile utilizzare le etichette identificative fornite a ciascun paziente ricoverato.

La provetta deve essere controfirmata dal responsabile del prelievo e dal medico che ha firmato la richiesta.

A5)

Mancata identificazione di precedente ricorso al Trasfusionale per il paziente in oggetto.

In caso di richiesta di sangue o emoderivati in condizioni di emergenza, si raccomanda di telefonare in anticipo al Trasfusionale per fornire i dati identificativi del paziente perché si possano accelerare le procedure di preparazione del materiale richiesto

B)

Distribuzione del sangue o emoderivato dal Trasfusionale e suo trasporto al Reparto o Servizio ricevente

B1)

Errore di identificazione delle caratteristiche del paziente cui va somministrato il sangue/emoderivato

Il responsabile del Trasfusionale deve ricevere il modulo di richiesta con tutti i dati identificativi (vedi punto A3-1). Le provette con il campione di sangue del ricevente devono essere correttamente etichettate (vedi punto A3-2).

B2)

Errore nella verifica della compatibilità e della sicurezza del materiale

Vanno sempre effettuati, oltre alla verifica del tipo di sangue o emoderivato richiesto e alla prova di compatibilità:

• Controllo archivio informatico del Trasfusionale per cercare eventuali precedenti del ricevente.

• Controllo dettagli di identificazione: n. di unità, data scadenza e gruppo sanguigno. La verifica di compatibilità di quest’ultimo con il gruppo sanguigno del ricevente dovrebbe essere controfirmata (per ogni unità) dal medico del Trasfusionale anche nel modulo di accompagnamento del materiale (v. successivo)

B3)

Errore nella consegna del materiale agli addetti al trasporto

Al momento della compilazione del modulo richiesta sangue, il reparto trattiene la copia che dovrà essere necessaria per il ritiro del sangue; questa sarà poi presentata al momento del ritiro del sangue.

B4)

Errore nel trasporto

Al momento della  consegna del sangue o altro emoderivato, si raccomanda di consegnare anche un modulo di accompagnamento (eventuale copia della richiesta), che andrà firmato assieme alla richiesta conservata dal Trasfusionale dal responsabile del trasporto. E’ a carico di quest’ultimo verificare la destinazione del materiale consegnato, l’adeguatezza e l’integrità del contenitore per il trasporto (soprattutto per viaggi lunghi).

C)

Modalità di somministrazione al paziente

C1)

Errore nel controllo del sangue/emoderivato ricevuto

Al momento del ricevimento del sangue o altro emoderivato presso la sede di utilizzo, il trasportatore deve consegnare anche il modulo di accompagnamento, facendolo controfirmare al personale ricevente per identificazione, dopo che quest’ultimo avrà ricontrollato la correttezza della destinazione e l’adeguatezza e integrità del contenitore usato per il trasporto.

C2)

Errore nella conservazione pre-somministrazione del sangue/emoderivato ricevuto

Il materiale va sollecitamente somministrato oppure controllato (verifica degli indicatori termici delle sacche di sangue o altro emoderivato) e riposto temporaneamente in sede adatta e formalmente individuata  (frigorifero biologico), per la verifica periodica della quale deve essere stato nominato un responsabile. Il modulo di accompagnamento deve essere conservato nella cartella clinica del paziente ricevente fino all’utilizzo o smaltimento del sangue/emoderivato o reinviato al Trasfusionale assieme ad eventuali resi.

C3)

Errore nell'identificazione del paziente ricevente

Per legge, in Italia l’identificazione del ricevente va formalmente condotta da un medico e un infermiere responsabili della somministrazione. Per evitare possibili errori in caso di incoscienza del ricevente, questi dovrebbe essere stato dotato di un bracciale identificativo da applicare al momento del prelievo per le prove di compatibilità (vedi punto A3-2). A questi competono anche gli ultimi controlli del materiale da trasfondere.

Prima della somministrazione, per ogni unità di sangue/emoderivato infusa vanno prima controllati:

• lo stato (integrità della sacca, data di scadenza e stato degli indicatori termici e aspetto del contenuto: eventuali segni di emolisi nel plasma o al limite dell’interfaccia tra eritrociti e plasma, presenza di decolorazione o di intorbidamento o di coaguli)

• la corrispondenza dei dettagli di identificazione della sacca (numero di identificazione, gruppo sanguigno), con la copia di accompagnamento del sangue/emoderivato ricevuta dal Trasfusionale.

C4)

Errore nella tecnica di somministrazione

Modalità di somministrazione: tutto il personale deve essere a conoscenza di alcune nozioni fondamentali:

• Tipo di cateteri utilizzabili (e necessità di sostituzione ogni  12h).

• Velocità di somministrazione (standard, entro 50 mL/Kg/h adulti o 15 mL/Kg/h nei bambini per emazie concentrate, 30 minuti per piastrine o plasma fresco congelato).

• Eventuale uso di riscaldatori appositi per le trasfusioni rapide.

• Assoluta necessità di non somministrare attraverso lo stesso catetere farmaci, neppure dopo la trasfusione.

D)

Documentazione della trasfusione

D1)

Errore di registrazione sulla cartella clinica

Le sacche di sangue o emoderivato devono essere dotate di etichette da incollare direttamente sulla cartella clinica. Su ciascuna etichetta deve risultare la firma del personale responsabile dell’identificazione del ricevente (medico e paramedico). E’ raccomandato controfirmare anche il documento di accompagnamento del sangue/emoderivato non utilizzato che al termine del trattamento andrà riconsegnato al Trasfusionale.

E)

Monitoraggio del paziente trasfuso

E1)

Inadeguata informazione al paziente sui possibili sintomi di effetti avversi

Il paziente ricevente va informato sulla importanza di riferire subito eventuali sintomi quali brividi, esantemi o eritemi, dispnea, dolori alle estremità o ai lombi.

E2)

Valutazione dei parametri vitali

Si raccomanda la misurazione della temperatura, polso e pressione del sangue prima della trasfusione e si raccomanda inoltre l’osservazione attiva e documentata del paziente da parte del personale responsabile.

F)

Gestione di eventuali effetti avversi e loro denuncia

F1)

Gestione clinica di eventuali effetti avversi

1. In caso di insorgenza di sintomi soggettivi (vedi punto E1) o di modificazioni nei parametri vitali, tutto il personale coinvolto deve seguire un Protocollo di Gestione degli Effetti Avversi.

2. Si propone l’obbligatorietà di denuncia telefonica immediata al Trasfusionale anche in caso di sospetto fondato di reazione trasfusionale.

F2)

Denuncia di eventuali effetti avversi

Per la denuncia delle reazioni trasfusionali va elaborato un apposito modulo che riporti anche, in forma di check list, i più frequenti tipi di reazione trasfusionale.  La compilazione di tale modulo è obbligatoria da parte del medico che controlla ed eventualmente tratta il paziente trasfuso in seguito alla segnalazione del personale. Copia del modulo va trasmessa al Trasfusionale.

G)

Gestione del materiale non infuso ai pazienti e dei resi

G1)

Mancata riconsegna al Trasfusionale di materiale inutilizzato.

Il sangue deve sempre essere conservato all’interno di frigoriferi biologici rispondenti alle caratteristiche di legge. E’ necessario identificare per ogni sede di deposito (frigoriferi biologici) un Responsabile che si occupi del monitoraggio del materiale contenuto, della gestione dei resi e della compilazione dei moduli di Dichiarazione di corretta conservazione.

G2)

Mancata documentazione della corretta conservazione dei resi

Al Responsabile potrebbe essere anche delegato il reinvio al Trasfusionale dei moduli di accompagnamento del sangue/emoderivato una volta completato o sospeso il trattamento.

 Copyright^© 1999/2005 - Francesco Angelo Zanolli - Ultimo aggiornamento in data 16/11/2005