Rappresentazione schematica dei punti critici di errore
e dei comportamenti da adottare per evitarli |
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Evento |
Potenziali rischi |
Comportamenti da adottare |
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A)
Richiesta di sangue e prelievo del campione per le prove
crociate
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A1)
Errore nel consenso |
Trattandosi
di terapia potenzialmente ad alto rischio, è necessario il consenso
informato del paziente.
Anche il dissenso deve essere espresso per iscritto.
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A2)
Richiesta clinicamente inappropriata |
-
Adozione di una Linea Guida generale di
utilizzo del sangue ed emoderivati
-
Adozione di un modulo di richiesta (eventualmente in due o più copie)
che riporti anche, in forma di check list, le più frequenti motivazioni del
trattamento e uno schema della Linea Guida generale; obbligatorietà di
indicazione della motivazione nella richiesta anche se al di fuori delle
indicazioni standard
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A3)
Errore di identificazione del paziente |
-
Compilazione accurata nel modulo di richiesta dei dati di
riconoscimento del paziente. Si ritengono assolutamente necessari per una
adeguata identificazione: cognome, nome, data di
nascita, luogo dove deve essere inviato il sangue o emoderivato. E’
possibile utilizzare le etichette identificative fornite a ciascun paziente
ricoverato. Se è noto il gruppo sanguigno, deve essere riportato nello
apposito spazio per esteso (ad esempio A POSITIVO oppure A NEGATIVO)
-
Al momento del prelievo ematico, applicazione al paziente di
braccialetto identificativo su cui vanno riportati cognome, nome, data e
comune di nascita. E’ possibile utilizzare le etichette identificative
fornite a ciascun paziente ricoverato.
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A4)
Errore di identificazione del campione ematico del paziente |
Il campione va etichettato subito dopo il prelievo ematico. Devono essere
indicati cognome, nome, data di nascita e possibilmente comune di nascita
del paziente. E’ possibile utilizzare le etichette identificative fornite a
ciascun paziente ricoverato.
La provetta deve essere controfirmata dal responsabile del prelievo e dal
medico che ha firmato la richiesta.
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A5)
Mancata identificazione di precedente ricorso al
Trasfusionale per il paziente in oggetto. |
In caso di richiesta di sangue o emoderivati in condizioni di emergenza, si
raccomanda di telefonare in anticipo al Trasfusionale per fornire i
dati identificativi del paziente perché si possano accelerare le procedure
di preparazione del materiale richiesto |
B)
Distribuzione del sangue o emoderivato dal Trasfusionale e suo
trasporto al Reparto o Servizio ricevente |
B1)
Errore di identificazione delle caratteristiche del paziente cui va
somministrato il sangue/emoderivato |
Il responsabile del Trasfusionale deve ricevere il modulo di richiesta
con tutti i dati identificativi (vedi punto A3-1). Le provette con il
campione di sangue del ricevente devono essere correttamente etichettate
(vedi punto A3-2). |
B2)
Errore nella verifica della compatibilità e della sicurezza
del materiale |
Vanno sempre effettuati, oltre alla verifica del tipo di sangue o
emoderivato richiesto e alla prova di compatibilità:
-
Controllo archivio informatico del Trasfusionale per cercare
eventuali precedenti del ricevente.
-
Controllo
dettagli di identificazione: n. di unità, data scadenza e gruppo sanguigno.
La verifica di compatibilità di quest’ultimo con il gruppo sanguigno del
ricevente dovrebbe essere controfirmata (per ogni unità) dal medico del
Trasfusionale anche nel modulo di accompagnamento del materiale (v.
successivo)
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B3)
Errore nella consegna del materiale agli
addetti al trasporto |
Al momento della compilazione del modulo richiesta sangue, il reparto
trattiene la copia che dovrà essere necessaria per il ritiro del sangue;
questa sarà poi presentata al momento del ritiro del sangue. |
B4)
Errore nel trasporto |
Al momento della consegna del sangue o altro emoderivato,
si raccomanda di consegnare anche un modulo di accompagnamento (eventuale
copia della richiesta), che andrà firmato assieme alla richiesta conservata
dal Trasfusionale
dal responsabile del trasporto. E’ a carico di quest’ultimo verificare la
destinazione del materiale consegnato, l’adeguatezza e l’integrità del
contenitore per il trasporto (soprattutto per viaggi lunghi). |
C)
Modalità di somministrazione al paziente
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C1)
Errore nel controllo del sangue/emoderivato ricevuto |
Al momento del
ricevimento del sangue o altro emoderivato presso la sede di utilizzo, il
trasportatore deve consegnare anche il modulo di accompagnamento, facendolo
controfirmare al personale ricevente per identificazione, dopo che
quest’ultimo avrà ricontrollato la correttezza della destinazione e
l’adeguatezza e integrità del contenitore usato per il trasporto. |
C2)
Errore nella conservazione pre-somministrazione del sangue/emoderivato
ricevuto |
Il materiale va
sollecitamente somministrato oppure controllato (verifica degli indicatori
termici delle sacche di sangue o altro emoderivato) e riposto
temporaneamente in sede adatta e formalmente individuata (frigorifero
biologico), per la verifica periodica della quale deve essere stato nominato
un responsabile. Il modulo di accompagnamento deve essere conservato nella
cartella clinica del paziente ricevente fino all’utilizzo o smaltimento del
sangue/emoderivato o reinviato al Trasfusionale assieme ad eventuali
resi. |
C3)
Errore nell'identificazione del paziente ricevente |
Per legge, in Italia
l’identificazione del ricevente va formalmente condotta da un medico e un
infermiere responsabili della somministrazione. Per evitare possibili errori
in caso di incoscienza del ricevente, questi dovrebbe essere stato dotato di
un bracciale identificativo da applicare al momento del prelievo per le
prove di compatibilità (vedi punto A3-2). A questi competono anche gli
ultimi controlli del materiale da trasfondere.
Prima della
somministrazione, per ogni unità di sangue/emoderivato infusa vanno prima
controllati:
-
lo stato (integrità della
sacca, data di scadenza e stato degli indicatori termici e aspetto del
contenuto: eventuali segni di emolisi nel plasma o al limite
dell’interfaccia tra eritrociti e plasma, presenza di decolorazione o di
intorbidamento o di coaguli)
-
la
corrispondenza dei dettagli di identificazione della sacca (numero di
identificazione, gruppo sanguigno), con la copia di accompagnamento del
sangue/emoderivato ricevuta dal Trasfusionale.
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C4)
Errore nella tecnica di somministrazione |
Modalità di
somministrazione: tutto il personale deve essere a conoscenza di alcune
nozioni fondamentali:
-
Tipo di cateteri
utilizzabili (e necessità di
sostituzione ogni 12h).
-
Velocità di
somministrazione (standard, entro 50 mL/Kg/h adulti o 15 mL/Kg/h nei bambini
per emazie concentrate, 30 minuti per piastrine o plasma fresco congelato).
-
Eventuale uso di riscaldatori appositi per le trasfusioni
rapide.
-
Assoluta necessità
di non somministrare
attraverso lo stesso catetere farmaci, neppure dopo la
trasfusione.
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D)
Documentazione della trasfusione |
D1)
Errore di registrazione sulla cartella clinica |
Le sacche di sangue o emoderivato devono essere dotate di etichette da
incollare direttamente sulla cartella clinica. Su ciascuna etichetta deve
risultare la firma del personale responsabile dell’identificazione del
ricevente (medico e paramedico). E’ raccomandato controfirmare anche il
documento di accompagnamento del sangue/emoderivato non utilizzato che al
termine del trattamento andrà riconsegnato al Trasfusionale. |
E)
Monitoraggio del paziente trasfuso |
E1)
Inadeguata informazione al paziente sui possibili sintomi di
effetti avversi |
Il paziente ricevente va informato sulla importanza di riferire subito
eventuali sintomi quali brividi, esantemi o eritemi, dispnea, dolori alle
estremità o ai lombi. |
E2)
Valutazione dei parametri vitali |
Si raccomanda la misurazione della temperatura, polso e pressione del sangue
prima della trasfusione e si raccomanda inoltre l’osservazione attiva e
documentata del paziente da parte del personale responsabile.
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F)
Gestione di eventuali effetti avversi e loro denuncia |
F1)
Gestione clinica di eventuali effetti avversi |
-
In caso di insorgenza di sintomi
soggettivi (vedi punto E1) o di modificazioni nei parametri vitali, tutto il
personale coinvolto deve seguire un Protocollo di Gestione degli Effetti
Avversi.
-
Si propone l’obbligatorietà di denuncia
telefonica immediata al Trasfusionale anche in caso di sospetto fondato di reazione
trasfusionale.
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F2)
Denuncia di eventuali effetti avversi |
Per la denuncia delle reazioni trasfusionali va elaborato un apposito modulo
che riporti anche, in forma di check list, i più frequenti tipi di reazione
trasfusionale. La compilazione di tale modulo è obbligatoria da parte
del medico che controlla ed eventualmente tratta il paziente trasfuso in
seguito alla segnalazione del personale. Copia del modulo va trasmessa al
Trasfusionale. |
G)
Gestione del materiale non infuso ai pazienti e dei resi |
G1)
Mancata riconsegna al Trasfusionale di materiale
inutilizzato. |
Il sangue deve sempre essere conservato all’interno di frigoriferi biologici
rispondenti alle caratteristiche di legge. E’ necessario identificare per
ogni sede di deposito (frigoriferi biologici) un Responsabile che si occupi
del monitoraggio del materiale contenuto, della gestione dei resi e della
compilazione dei moduli di Dichiarazione di corretta conservazione.
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G2)
Mancata documentazione della corretta conservazione dei resi |
Al Responsabile potrebbe essere anche delegato il reinvio al
Trasfusionale dei moduli di accompagnamento del sangue/emoderivato una volta
completato o sospeso il trattamento. |