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I leucociti sono contenuti in misura diversa nelle singole unità di
emocomponenti. Si sono calcolati i seguenti contenuti medi:
Il numero di leucociti diminuisce gradualmente durante la conservazione; essi vanno infatti incontro a fenomeni degenerativi con formazione di frammenti cellulari, rilascio di antigeni cellulari liberi e sostanze con varie attività (citochine). Varie
ricerche hanno consentito d'individuare una soglia di rischio legata alla
quantità di leucociti trasfusi per ognuna delle principali reazioni
indesiderate. E’
in ogni caso evidente l'impossibilità di raggiungere una sufficiente sicurezza
in presenza di un residuo superiore a 1-5 milioni di leucociti/unità,
risultando così del tutto inadeguata la sola rimozione del buffy-coat, che non
consente di ottenere risultati inferiori ad alcune centinaia di milioni di
leucociti/unità ed è in grado di ridurre soltanto il rischio di reazioni
trasfusionali non emolitiche. L'unica tecnica in grado di raggiungere la sicurezza desiderata è la filtrazione che, con i dispositivi più moderni, riesce a ridurre di oltre 10.000 volte (log 4) la carica leucocitaria iniziale e rende agevole il raggiungimento di valori di sicurezza anche a partire da unità di emazie prodotte senza eliminazione del buffy-coat. La pratica della leucodeplezione si va quindi sempre più diffondendo nella routine delle strutture trasfusionali:
I
vantaggi della leucoriduzione sono evidenti soprattutto nei pazienti che non
siano già immunizzati e sensibilizzati. Essa risulta quindi avere massima
efficacia se applicata all'inizio della terapia e non come rimedio a
sensibilizzazioni conclamate. Le
tecniche per la leucodeplezione possono essere raggruppate in tre gruppi
principali: a.
pre-storage, b.
post-storage; c.
bedside. a. La
filtrazione in linea pre-storage è il sistema più recente e sta avendo sempre
maggior impiego. Essa deve essere attuata entro 2-3 ore dalla raccolta
utilizzando dei contenitori che già possiedano nel sistema di prelievo il
filtro per la deplezione; sono possibili più schemi operativi per ottenere sia
la filtrazione di tutti gli emocomponenti che solo di alcuni. I
vantaggi che si hanno utilizzando questo sistema sono:
Unico
svantaggio riportato è la perdita della capacità battericida dei fagociti (in
particolare dei polimorfonucleati) che si mantiene per due ore dopo il prelievo,
fino a quando non intervengono i processi catabolici legati alla conservazione;
per tale motivo si consiglia di effettuare la filtrazione dopo due ore dal
prelievo. b. La
filtrazione post-storage, detta comunemente filtrazione in laboratorio, è stata
la prima tecnica utilizzata; si effettua su emocomponenti dopo conservazione e,
una volta sottoposto a filtrazione, l'emocomponente deve essere trasfuso nel più
breve tempo possibile, in quanto la metodica non assicura una totale sterilità
(sistema semi-aperto). Tra
i vantaggi che si hanno utilizzando questa metodica vi è quello di poter
effettuare dei controlli di qualità precisi e accurati (non possibili con la
filtrazione bedside); ovvio svantaggio è che, se una trasfusione programmata
viene sospesa, il prodotto deve essere eliminato. c. La
filtrazione bedside (al letto del paziente) è una tecnica molto semplice, non
richiedendo alcuna lavorazione; il filtro è inserito direttamente nella linea
di somministrazione e la filtrazione si realizza al momento stesso
dell'infusione del prodotto.
I fattori che stimolano l'applicazione di una strategia basata su una leucodeplezione globale sono:
Dagli
studi e dalle esperienze acquisite sull’efficacia clinica della
leucodeplezione si sta attualmente facendo strada la convinzione che la
rimozione dei leucociti, dapprima limitata soltanto a soggetti selezionati
(pazienti politrasfusi con reazioni febbrili non emolitiche, candidati al
trapianto con cellule staminali emopoietiche, neonati fino ad un anno di età,
pazienti a rischio di infezione da CMV e da HIV, pazienti con alloimmunizzazione
anti-HLA ed anti-HPA o con malattie ematologiche) debba essere estesa a tutti i
pazienti trasfusi (leucodeplezione totale od universale). Per
quanto concerne il rischio infettivo, è ormai stato dimostrato con certezza che
la leucodeplezione consente di ridurre in maniera significativa il rischio
infettivo per quanto riguarda la trasmissione dei virus associati ai leucociti (CMV
ed HTLV-I e II), mentre meno convincenti sono stati i dati relativi alla
prevenzione della trasmissione degli altri virus, dei batteri e dei protozoi. Per
quanto riguarda i rischi immunologici, vi sono varie evidenze dell’efficacia
preventiva della leucodeplezione per quelli relativi alle reazioni febbrili non
emolitiche ed alla refrattarietà alle trasfusioni piastriniche dovuta ad un'alloimmunizzazione
anti-HLA ed anti-HPA, mentre la malattia da Graft versus Host presenta delle
caratteristiche tali da rendere necessaria per la sua prevenzione l'irradiazione
delle unità trasfusionali con raggi g. Per
quanto riguarda infine l'efficacia della leucodeplezione nella prevenzione
dell'effetto immunosoppressivo da trasfusione e della sua entità, sono pochi
gli studi clinici controllati e randomizzati che consentono di avere dati
attendibili perché non contaminati da fattori di disturbo come, ad esempio, la
concomitanza di altre malattie oltre a quella in studio, le infezioni da
catetere venoso profondo a permanenza ed altri. Resta
quindi ancora aperto il quesito sull'importanza
della leucodeplezione per la prevenzione di questo rischio. Scelte
economico sanitarie diverse hanno finora guidato nei vari Paesi la
scelta di praticare o meno una strategia di filtrazione globale. I
protocolli di leucodeplezione più raccomandati sono i seguenti:
Il
fatto che vengano previsti e raccomandati i protocolli sopra indicati permette
di capire come sia preferita una filtrazione eseguita il più presto possibile
e, ovviamente, in laboratorio, in quanto procedura meglio controllabile e
riproducibile. Negli
Stati Uniti d'America il Blood Products Advisory Committee (BPAC) della Food and
Drug Administration (FDA) si è espresso a favore della leucodeplezione,
riconoscendo la filtrazione pre-storage il metodo preferibile e la filtrazione
bedside un metodo alternativo per garantire comunque una trasfusione sicura e
adeguata. Dal punto di vista tecnico la struttura dei sistemi filtranti è specifica a seconda del momento della filtrazione (laboratorio o letto del malato) e delle caratteristiche di produzione dell'emocomponente (ad esempio, concentrato piastrinico random, da buffy-coat o da singolo donatore). Questi
aspetti hanno portato nei singoli paesi a scelte orientate a seconda soprattutto
della loro disponibilità economica e della sensibilità al problema. La
richiesta dell'emocomponente leucodepleto è ad oggi mirata sia all'ottenimento
di un beneficio clinico sia all'avere un prodotto sicuro con sempre le stesse
caratteristiche. Per ottenere ciò la tecnologia di leucodeplezione propone filtri disegnati e progettati in relazione al tipo/caratteristiche di emocomponente e al modo di produzione. Se eravamo abituati a pensare al prodotto sangue finale e quindi al filtro idoneo, ora si pensa alla procedura migliore per produrre quello specifico emocomponente leucodepleto. Ciò è possibile combinando e ottimizzando i punti cardine che influenzano il processo.
Da
questa valutazione si sono realizzati sistemi di leucodeplezione per il
laboratorio che permettono il costante monitoraggio della procedura e quindi la
riproducibilità dell'emocomponente prodotto. La
leucodeplezione "pre-storage" eseguita prima della centrifugazione o
appena dopo (pre-process, in-process) è la tecnica per eccellenza che permette
di togliere il contaminante leucocita/pjastrina immediatamente e evitare la
frammentazione cellulare e la produzione di metaboliti indesiderati. La
filtrazione in-linea richiede una riflessione da parte del Servizio
Trasfusionale, relativa alla parte logistica, organizzativa e risorse umane.
Dall'analisi esterna ed interna del settore di raccolta, produzione
emocomponenti, stoccaggio ed invio ai reparti del sangue è possibile
pianificare un piano d'azione per quella che sarà la scelta più efficace ed
economicamente positiva per il Centro. Un
ruolo importante gioca il tipo di produzione dei concentrati piastrinici :
La
percentuale di produzione da singolo donatore e da donatore random condiziona la
scelta dei sistemi e il momento della leucodeplezione: pre-process/sangue intero
o in-process/concentrato di emazie-piastrine/plasma. Sul
“momento” della filtrazione pre-storage si è aperto un dibattito in
letteratura riguardo quanto tempo è bene aspettare dalla donazione. Il
problema biologico dibattuto è rispetto alla funzione di fagocitosi di batteri
dei polimorfonucleati e in quanto tempo esso venga esplicato. Non
esiste al momento una precisa risposta a questo quesito e quindi non c'è una
Linea Guida generale. In
generale il comportamento delle Banche del Sangue nei paesi dove viene attuata
la leucodeplezione su tutti gli emocomponenti è il seguente: filtrare dopo
circa 2-4 ore dalla donazione. Per
quanto concerne la temperatura di conservazione durante questo periodo, è
preferibile mantenere il sistema a temperatura ambiente, anche perché a 4°C il
potere
di
fagocitosi dei polimorfonucleati viene a mancare. Nei paesi del nord d'Europa è
pratica conservare le unità raccolte per tutta la notte nelle cooling-plate
dove la temperatura è monitorata a 20°C. E'
bene poi considerare l'abbinamento tra sistemi sacche/filtri e attrezzature. Dal
punto di vista tecnico la fase di centrifugazione è da tenere in importante
considerazione poiché qualora si centrifughi sangue intero filtrato, in realtà
si processa un "nuovo" emocomponente in cui non è più presente il
buffy-coat che ottimizza la separazione tra plasma e rossi. E'
quindi buona norma rivedere il profilo di centrifugazione ed in particolare le
fasi di accelerazione e decelerazione della macchina che influenzano la
separazione del sangue intero filtrato. L'uso,
inoltre, di sistemi filtranti "in-process" comporta l'inserimento di
sacche e filtri in contenitori rigidi: l'ottimizzazione di tale inserimento
permette una miglior separazione e previene eventuali problemi come la rottura
delle sacche durante la centrifugazione. Da
ultimo l'utilizzo di estrattori automatici, abbinato ai sistemi di filtrazione
in linea, richiede una compatibilità, velocità e praticità di esecuzione
della manovra.
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