Immunoglobuline

Le immunoglobuline sono proteine plasmatiche essenziali nella difesa dell’organismo dalle infezioni batteriche e virali. Sono prodotte, in seguito a stimolazione, dai linfociti B.

Le immunoglobuline endovena (IGEV) sono ottenute dal plasma proveniente da un elevato numero di donazioni. La maggioranza delle preparazioni commerciali contiene in misura predominante (>90%) Ig policlonali con una normale presenza delle sottoclassi ed una piccola aliquota di IgA e IgM.

Le indicazioni alla terapia con IgEV sono raccolte nella tabella che segue.

Immunodeficienze primitive	La principale indicazione all'impiego delle IGEV è la terapia sostitutiva nelle deficienze primitive di Ig (immunodeficienza comune variabile, a-gamma e ipo-gammaglobulinemia congenita, immunodeficienze combinate gravi, sindrome di Wiskott Aldrich). La posologia in questi casi è di 0,3-0,4 g/kg da ripetere ad intervalli mensili con l'obiettivo di riportare i valori di Ig entro i limiti di norma (0,5 g/dL). In caso di necessità la dose può essere aumentata fino a 0,8 g/Kg, somministrabili anche ad intervalli più ravvicinati
Prevenzione di infezioni e/o malattie infettive	Trapianto di midollo osseo allogenico E' utile, in particolare, se il donatore è portatore di CMV. Gli antivirali sono da considerarsi i farmaci di prima scelta. Le IgEV possono essere utilizzate quando questi siano controindicati. La posologia è di 0,4 g/kg ogni settimana durante il ricovero, poi una volta al mese. Trapianto di organi solidi Anche in questo caso la prevenzione è utile se il donatore è portatore di CMV e quando gli antivirali siano controindicati. La posologia è di 0,4-0,6 mg/kg ogni settimana durante il ricovero poi 1 volta al mese. Mieloma multiplo stabilizzato Nei pazienti affetti da mieloma in fase stabile che abbiano già avuto un'infezione severa. La posologia è di 0,25 g/kg ogni 4 settimane. LLC con ipogammaglobulinemia severa Nei pazienti affetti da LLC che abbiano avuto precedenti infezioni batteriche ripetute o gravi. La posologia è di 0,25 g/kg ogni 4 settimane. Infezioni batteriche in bambini con infezione da HIV Nei bambini con immunodeficienza di grado moderato o severo. La posologia è di 0,4 g/kg ogni 4 settimane Sepsi in neonati pretermine o con basso peso alla nascita. Nei neonati con peso estremamente basso o con rischio di infezioni elevato. La posologia è di 0,4-0,7 g/kg in 1 -7 somministrazioni. La somministrazione di IgEV determina una lieve riduzione delle sepsi e/o infezioni gravi, valutabile intorno al 3-4%, ma non si associa a riduzione di altre patologie (enterocolite necrotizzante, emorragia intraventricolare) e non riduce la durata dell'ospedalizzazione o la mortalità. Sepsi in neonati con sospetta infezione. Nei neonati con sospetta infezione l’infusione di IgEV non riduce la mortalità. Sepsi e Shock settico Come supporto alla terapia tradizionale. La posologia è di 0,5 g/kg/die Presunta miocardite virale nell’adulto e nel bambino. In alcuni studi sono state descritte risposte molto buone all’infusione di IgEV nei pazienti con presunta miocardite virale.
Malattie ematologiche	Prevenzione della GvHD nel trapiantato di midollo osseo Grazie all'effetto immunomodulante delle Ig si è potuta osservare una significativa riduzione di GvHD. La posologia è di 0,4 g/kg /settimana durante il ricovero, poi una volta al mese. Porpora trombocitopenica idiopatica Utilizzando le IgEV in queste situazioni si assiste ad una ripresa della conta piastrinica più rapida che con la terapia steroidea e.v. La posologia indicata è 1g/Kg per 2 giorni. Essa trova indicazione in associazione alla terapia steroidea orale in caso di: sanguinamenti importanti in atto; fattori di rischio aumentati per sanguinamento; preparazione alla splenectomia con piastrine < 20.000/mmc; preparazione agli interventi chirurgici o invasivi con piastrine < 20000/mmc, in urgenza o in pazienti refrattari allo steroide. Porpora trombocitopenica autoimmune in infezione da HIV La terapia antivirale rappresenta il trattamento di prima scelta, ma l'impiego di IgEV consente una risposta terapeutica più rapida, trovando indicazione nel sanguinamento in atto o quando un intervento chirurgico o manovre invasive non siano differibili. La posologia può essere alternativamente di: 0,8 g/kg per 2 giorni 0,4 g/Kg per 5 giorni 1 g/Kg per 2 gg. Refrattarietà alle trasfusioni piastriniche Se altri interventi siano risultati inefficaci, non tollerati o controindicati. La posologia è di 0,4 g/kg per 5 giorni Trombocitopenia neonatale alloimmune Nei piccoli pazienti con trombocitopenia pericolosa per la vita, la trasfusione di piastrine materne deplasmate e risospese o compatibili è da considerarsi il trattamento di scelta, considerando il tempo di latenza delle IgEV, che è di almeno 12 ore. Nei neonati gravemente piastrinopenici e sintomatici con alto rischio di emorragia intracranica, qualora altri interventi siano risultati inefficaci, non tollerati o controindicati. Il trattamento prenatale può essere usato in madri ad alto rischio con storia di piastrinopenia alloimmune e piastrinopenia fetale-neonatale. La posologia è di 1-2 g/Kg (1-2 dosi). Piastrinopenia in pazienti cirrotici trapiantati di fegato Le IgEV sono indicate nei pazienti con piastrinopenia di grado severo (piastrine < 20.000/mmc) che non rispondano alla terapia trasfusionale convenzionale. La posologia è di 0,4 g/kg/die per 5 giorni. Neutropenia immunomediata Le IgEV sono indicate quando la conta assoluta di neutrofili è <1x10⁹/L, in associazione ad infezioni batteriche ricorrenti e dopo fallimento della profilassi antibiotica. La posologia è di 0,4 g/kg per 5 gg Malattia emolitica del neonato. La somministrazione di IgEV riduce la probabilità di dover ricorrere alla exsanguinotrasfusione. La posologia è di 1 g/Kg in 1-2 dosi Porpora postrasfusionale in pazienti gravi La somministrazione di IgEV rappresenta la migliore alternativa al plasma-exchange, considerati i tempi di remissione più brevi. La posologia è di 0,4 g/kg per 5 giorni.
Malattie neurologiche	Sindrome di Guillan Barrè La somministrazione di IgEV è preferibile al plasma-exchange per la minor complessità nelle modalità di esecuzione del trattamento Posologia è di 0,4 g/Kg per 5 gg oppure 2 g/kg in 2 gg Sclerosi multipla Nella sclerosi multipla relapsing remitting, le IgEV rappresentano il farmaco di seconda scelta. La posologia è alternativamente di: 0.15-0.20 g/Kg/mese per 2 anni 1 g/Kg/die per 2 giorni consecutivi da ripetere ogni mese per 6 mesi 0,4 g/Kg per 5 giorni. Polineuropatia demielinizzante cronica La somministrazione di IgEV può essere utilizzata in alternativa alla plasmaferesi come supporto alla terapia corticosteroidea, nei casi in cui questa non sia risultata efficace o quando gli steroidi non siano tollerati o siano controindicati. La posologia è alternativamente di: 0,4 g/Kg per 5 giorni 2 g/kg in 2 giorni. Nelle forme remittenti può essere indicata la ripetizione di una dose pari a 2 g/kg ogni 4-6 settimane. Crisi miastenica La somministrazione di IgEV può essere utilizzata in alternativa alla plasmaferesi, tenendo tuttavia presente che tale procedura è in grado di agire più rapidamente. La posologia è alternativamente di: 0,4 g/Kg per 5 giorni 2 g/kg in 2 giorni. Sindrome di Lambert-Eaton La somministrazione di IgEV si rivela utile nelle forme gravi, quando sia necessaria una risposta a breve termine ed altri interventi siano risultati inefficaci, non tollerati o controindicati. La posologia è alternativamente di: 0,4 g/Kg per 5 giorni 2 g/kg in 2 giorni. Neuropatia motoria multifocale Per mancanza di valide alternative, la somministrazione di IgEV rappresenta la terapia di scelta nella forma progressiva con blocchi di conduzione. La posologia è alternativamente di: 0,4 g/Kg per 5 giorni 2 g/kg in 2 giorni. Polineuropatia demielinizzante associata a paraproteinemia Nelle forme con paraproteinemia IgM associata a presenza di anticorpi anti-MAG il beneficio dato dalla somministrazione di IgEV è variabile, marginale e statisticamente non significativo. La posologia è alternativamente di: 0,4 g/Kg per 5 giorni 2 g/kg in 2 giorni. Epilessia pediatrica intrattabile La somministrazione di IgEV può essere considerata l'ultima risorsa di alcune sindromi (es. sindrome di West e sindrome di Lennox-Gastaut), in special modo nei candidati alla resezione chirurgica. La posologia è di 0,4 g/Kg/die per 5 giorni, da ripetere ogni 2 settimane per 3 mesi.
Altre patologie	Malattia di Kawasaki Nella diagnosi accertata le IgEV si sono dimostrate più efficaci dell'acido acetilsalicilico, cui vanno comunque associate. Nei bambini la malattia dovrebbe essere trattata a dosi di 2g/Kg in singola dose entro 10 giorni dalla comparsa dei sintomi. Dermatomiosite/Polimiosite La somministrazione di IgEV è utile in pazienti con malattia grave e attiva, qualora altri interventi siano risultati senza successo, non tollerati o siano controindicati. La posologia è di 2 g/Kg frazionati in 1-5 somministrazioni con ripetizione della terapia ogni 6-8 settimane. Glomerulonefrite proliferativa lupica Le IgEV possono essere utilizzate come terapia di mantenimento in pazienti affetti da forme gravi, nel caso in cui altri interventi siano risultati inefficaci, non tollerati o controindicati. La posologia è di 0,4 g/Kg per 5 giorni. Vasculiti sistemiche ANCA positive In uno studio randomizzato è stata dimostrata l’efficacia contro placebo, anche se il beneficio non supera i 3 mesi. Malattie autoimmuni non organo-specifiche e vasculiti sistemiche Per queste patologie, fatta eccezione per la malattia di Kawasaki, per la dermatomiosite, la Glomerulonefrite proliferativa lupica e per le vasculiti ANCA positive, non vi sono al momento prove sull'efficacia terapeutica delle IgEV. Miosite da corpi inclusi Alcune casistiche hanno riportato un lieve miglioramento clinico non supportato dagli strumenti impiegati per la valutazione del farmaco. La posologia è di 2 g/kg/die da ripetere mensilmente per 3 volte. Aborto spontaneo ricorrente (ASR) Le IgEV possono essere utilizzate nel trattamento dell'ASR autoimmune e nell'ASR non spiegato, dopo accurata esclusione di qualsiasi causa di poliabortività e, nel caso della forma autoimmune, in caso di insuccesso delle terapia alternative. La posologia è: nell'ASR autoimmune: 0,5 g/kg/die per 2 giorni consecutivi, da effettuarsi alla 5^ settimana di gravidanza e da ripetersi ogni 4 settimane fino alla 33^ settimana; nell'ASR inspiegabile: 0,5 g/kg/die, da effettuarsi alla 5^ settimana di gravidanza e da ripetersi ogni 3 settimane fino alla 23^. Malattie cutanee bollose immunomediate Pur non esistendo al momento studi controllati, le IgEV hanno mostrato di essere in grado di ridurre il fabbisogno di steroidi e immunosoppressori, determinando anche un miglioramento sintomatico rapido, anche se in genere transitorio. La somministrazione di IgEV può pertanto essere presa in considerazione per indurre una remissione in attesa che farmaci a più lenta azione abbiano effetto.

Effetti collaterali

La terapia con IgEV è ben tollerata. I più comuni effetti collaterali sono mialgia, febbre, cefalea, nausea e vomito; più raramente sono stati segnalati rush cutanei, tachicardia e variazioni della pressione arteriosa.

Per il loro trattamento è sufficiente interrompere l’infusione oppure attuare una premedicazione con steroidi.

Rari ma gravi eventi avversi sono:

l’anafilassi, che si manifesta in particolare in pazienti con deficit di IgA;
l’insufficienza renale acuta, più frequente in pazienti con pregresso danno renale, probabilmente legata alle preparazioni contenenti saccarosio;
la meningite asettica.

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