|
|
|
|
Negli ultimi anni sono apparsi sempre più definiti il ruolo e l'importanza rivestiti dalle piastrine nei meccanismi di riparazione tissutale mediati dalla colla di fibrina (CDF). L’attenzione si è così concentrata sull’induzione di uno stimolo rigenerativo molto più efficace di quello esercitato dalla CDF. Significativi risultati infatti sono stati ottenuti con l’applicazione in situ di piastrine autologhe iper-concentrate e attivate in forma di gel (PG), in combinazione o meno con la CDF (attivata con Batroxobina). Le piastrine, infatti, sono paragonabili a dei laboratori-magazzini cellulari che elaborano, immagazzinano e quindi rilasciano (se attivate) numerosi fattori di crescita (growth factors o GFs), capaci di stimolare la replicazione delle cellule di origine mesenchimali come fibroblasti, osteoblasti e cellule endoteliali esercitando peraltro, un’azione chemiotattica verso macrofagi, monociti e polimorfonucleati. Pertanto, rilasciati localmente, i GFs innescano vari meccanismi di rigenerazione tessutale (1,2). Questa capacità delle piastrine ad intervenire nei meccanismi di riparazione tissutale ha costituito il presupposto teorico all'utilizzo del gel di piastrine (PG) in diverse circostanze, tutte accomunate dall'esigenza di attivare un processo di riparazione tissutale.
Il gel di piastrine è dunque un emocomponente ad uso non trasfusionale, i cui margini di sicurezza dell’emocomponente sono elevati e sovrapponibili a quelli posseduti dagli emocomponenti autologhi; vanno, tuttavia, attentamente considerate le possibili applicazioni di gel piastrinico omologo, ottenuto da donatore, in pazienti critici non eleggibili al predeposito. Nonostante i campi di applicazione del PG siano numerosi ed appartenenti a settori diversi deve essere comunque ritenuto indispensabile, proprio per le osservazioni sopra riportate un rapporto collaborativo fra i vari specialisti (dermatologo, chirurgo, ortopedico, ecc.) e il medico di medicina trasfusionale trattandosi di emocomponente non standardizzabile ma con caratteristiche diverse a seconda dell’applicazione e del paziente.
Nella chirurgia orale e maxillofacciale l'utilizzo del gel di piastrine (PG) è stato proposto negli interventi ablativi della regione maxillofacciale (14). Negli interventi di ricostruzione mandibolare (14) l'utilizzo del PG è stato proposto in associazione al trapianto allogenico o alloplastico o all'uso di PCBM (particulate cancellous bone and marrow). Negli interventi più aggressivi nei quali la dissezione ampia comporta la perforazione dei tessuti molli e il formarsi di comunicazioni orali il PG viene utilizzato per apposizione di uno strato suturabile. Analogamente l'utilizzo del PG si è dimostrato efficace nel trattamento chirurgico delle brecce alveolari e nel trattamento delle fistole oronasali in combinazione con osso da impianto. L’uso del PG viene anche indicato negli interventi di rialzo del seno mascellare (14,15) con o senza immediato posizionamento dell’impianto. L’attitudine osteogenetica del PG viene peraltro utilizzata nella chirurgia implantare dove il rilascio dei fattori di crescita contenuti nei granuli piastrinici stimola la formazione di osso nel sito determinando un più efficace posizionamento dell’impianto. Nella chirurgia implantare il PG è stato utilizzato da solo o in associazione con materiali allogenici come l'osso di banca o liofilizzato, con materiali artificiali come il biovetro o (sebbene con le riserve legate alla BSE) in associazione agli xenogeni come l'osso di derivazione bovina. Le particelle da innesto vengono conglobate nel PG prima che solidifichi fino a costituire una maglia fibrosa facilmente manipolabile che, applicata in situ, aderisce spontaneamente alle pareti ossee. I benefici correlano nell'immediato in un arresto del sanguinamento e in una riduzione del rischio di dispersione del materiale particolato utilizzato. Il successivo rilascio dei GFs piastrinici determina una più rapida maturazione degli innesti accrescendo il rimodellamento e la mineralizzazione, aumenta il potere osteoconduttivo dei materiali osteosostitutivi e favorisce la cicatrizzazione riducendo il rischio di deiscenza dell'innesto e quello della contaminazione batterica. In ambito odontoiatrico è stato peraltro descritto l'uso del PG anche nella chirurgia parodontale e nella chirurgia orale in pazienti che, per patologie concomitanti, risultano maggionmente esposti al rischio di sanguinamento o ai difetti di cicatrizzazione. La chirurgia ortopedica è un ambito specialistico dove può essere utilmente applicato il PG. Si può genericamente affermare che gli interventi di osteosintesi e il riempimento di cavità insieme a matrice ossea costituiscono un ambito di applicazione primario per gli effetti sulla rigenerazione ossea dei fattori di crescita. In ortopedia l'effetto osteogenetico del PG è stato sfruttato negli interventi di resezione dell'ileo. In questi pazienti la resezione esita spesso in larghe cavità intraossee che possone diventare nel postoperatorio sedi di importante sanguinamento. E' stata segnalata l'apposizione di PG in 21 pazienti sottoposti a resezione dell'ileo nei quali la tecnica ha nell'immediato contrastato il sanguinamento e la formazione di ematomi per l'azione emostatica del prodotto ed influito favorendo la rigenerazione ossea in tempi più rapidi rispetto ai controlli. Le pseudoartrosi, in particolare se associate a significative perdite di sostanza sono difficili da trattare chirurgicamente e hanno spesso esiti non soddisfacenti, nonostante le varie tecniche utilizzate. La possibilità di aggiungere uno stimolo efficace alla rigenerazione ossea è ritenuto un ausilio importante alle tecniche chirurgiche. Altre indicazioni all’uso del PG sono state descritte in ambito oculistico nella chirurgia del foro maculare.
Modalità di produzione del gel piastrinico (PG)
La produzione del PG vpuò essere effettuata utilizzando emocomponenti autologhi raccolti con diverse metodologie (7). Il PG è un nuovo emocomponente che risulta dall'attivazione della miscela di due emocomponenti tradizionali: 1) concentrato piastrinico, 2) crioprecipitato.
Il concentrato piastrinico è
fonte di fattori di crescita e il crioprecipitato di fibrinogeno, fibronectina e
altri fattori procoagulanti base per la formazione della colla di fibrina (16).
La presenza di CDF, oltre che apportare proteine della matrice come la fibronectina aumenta la plasticità e malleabilità del PG che risulta così facilmente manipolabile in funzione alle esigenze pratiche di applicazione (ulcere, tessuto osseo). La miscela può essere aliquotata sterilmente e conservata a –40° in forma di lisato di piastrine, sospese in crioprecipitato e utilizzato in differita per applicazioni successive. La raccolta degli emocomponenti necessari per produrre il PG viene effettuata sostanzialmente con due modalità: 1) prelievo in sacca quadrupla di 450 mL di sangue intero con successiva separazione di plasma povero e concentrato piastrinico; 2) mediante prelievo multicomponente (piastrine concentrate e plasma povero) con separatore cellulare. Il plasma ottenuto segue l’iter per la produzione del crioprecipitato che verrà miscelato a pari volume con il concentrato piastrinico ottenuto. L’intervallo di tempo necessario tra la fase di raccolta e la prima applicazione del gel è di almeno 24 ore, necessarie per la produzione del crioprecipitato autologo. La formazione del PG avviene nello spazio di 4-5 minuti a fronte del tempo di coagulazione imposto dalla batroxobina. Durante questo lasso di tempo l’operatore potrà individuare il momento più idoneo all’applicazione del prodotto in funzione della patologia da trattare. Nel riempimento di cavità l’attivazione potrà essere effettuata miscelando le singole componenti in siringa ed iniettando nella cavità quando il PG ha consistenta semiliquida. Nei casi in cui si richieda un’applicazione per apposizione (ulceree cutanee), l’attivazione del prodotto verrà effettuata in capsula di Petri o su altro specifico supporto fino alla formazione di una membrana da applicare sul tessuto o da suturare. Con un bisturi possono essere prodotti strisce, cubetti o altre forme del PG, in modo da adattare il preparato alla lesione da trattare.
Bibliografia:
1. Robert E. Marx et al. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral and Maxillofac surgery. Vol 85, n 6, June 1998. 2. Adam J. Et al. Cutaneous wound healing. N. Engl. J Med 1999 ; 341 : 738-746. 3. Quirinia A, Viidik A., The Effect of Recombinant Basic Fibroblast growt factor (bFGF) in fibrin adhesive vehicle on the healing of ischaemic and normal incisional skin wounds. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1998 Mar 32(1): 9-18 4. Patrlj L et al. Fibrin glue-antbiotic mixture in the treatment of anal fistulae: experience with 69 cases. Dig Surg 2000; 17 (1): 77-80 5. Kitajiri S. et al Relief of post-tonsillectomy pain by release of lidocaine from fibrin glue. Laryngoscope, Apr 2001, 111: 642-4 6. Featherstone C. Fibrin sealants for haemostasis and drug delivery. Lancet, Feb 1 1997, 349 (9048) p334 7. Robert Zimmermann et al. Different preparation methods to obtain platelet component as a source of growth factors for local application. Transfusion 2001; 41:1217-1224 8. Fattore di crescita piastrinico per le ulcere diabetiche. The Medical Letter, XXVII, 18, 1998. 9. Nirmal Joshi, M.D. et al. Infections in Patients with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1906-1912 10. Bauer E. Sumpio, M.D., Ph. D.Foot Ulcers. N. Engl J Med 2000 ; 343 : 787-793 11. Francis S. Markland Jr. Snake Venoms Drugs 1997; 54 suppl. 3: 1-10 12. The second British Standard for Batroxobin (moojeni) Thromb Haemost 1998; 80:1037-8 (letters to the Editor) 13. Michael Slater et al. Involvement of platelets in stimulating Osteogenic Activity. J orthop Res. vol 13. No 5 1995 14. Dean H. et al. Platelet gel: an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 55: 1294-1299, 1997 15. Dean H. et al. A technique for improving the handling of particulate cancellous bone and marrow grafts using platelets gel. J Oral Maxillofac. Surg 56: 1217-1218, 1998 16. T.J. Gollehon et al. Does Hyperconcentration result in platelet activation? Vox Sang 1998; 75:124-127 17. S. Gehring et al. Preparation of autologous platelets for the oftalmologic treatmnt of macular holes. Transfusion Vol 39, February 1999144-148 18. Jean-Francois Korobelnik. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing. Ophthalmology1966; 103:590-594 19. Uri Martinowitz et. al. Fibrin issue Adhesives. Thromb Haemost78(1) 661-666 (1997)
|
|
