Anatomia dell’errore: errore personale o errore di sistema?
Marco Rapellino
Direttore, Struttura complessa Qualità e Risk Management, Ospedale S.Giovanni Battista, Torino
To err is human (Errare è umano) è il titolo di una monografia della National Academy of Sciences Statunitense, pubblicata nel 2000, il cui scopo era un approccio globale all’errore medico, cercando in primo luogo di ridurlo quantitativamente e successivamente di ridurre i danni per il paziente e i danni economici e soprattutto morali per il medico. L’affermazione della ineluttabilità dell’errore umano sembra in Italia possa essere applicata a tutte le categorie professionali, eccetto forse ai medici. Le richieste di risarcimento erano nel 2001 12.000, dati successivi parlano di 15.000 richieste di risarcimento l’anno, con un aumento negli anni di cause penali. Le cause di questo progressivo aumento del contenzioso sono molteplici: l’ineluttabilità della morte è messa in discussione ogni giorno a livello dei media, con notizie eclatanti su miracolistiche scoperte, che forse tra 10-15 anni e solo nel 30% dei casi avranno un’applicazione pratica; la Magistratura è sempre più attenta (forse giustamente) ai problemi legati ad errori medici, ma d’altra parte spesso vi è un riconoscimento della responsabilità del sanitario in via probabilistica e basato su interpretazioni più o meno personali; è sempre più presente una cultura del risarcimento, che porta a denunce penali, a volte indotte, che divengono una sorta di grimaldello legale per ottenere un vantaggio da un qualsiasi problema sanitario. Questo ha provocato da una parte una difficile assicurabilità delle strutture sanitarie, dall’altra un atteggiamento dei medici caratterizzato da uno stato di iperreattività notevole, che ha portato ad un comportamento di tipo difensivo sia a livello relazionale, sia a livello di approccio diagnostico-terapeutico al paziente. Pare ovvio che si debba intervenire in qualche modo per rompere questo circolo vizioso, che mina in maniera drammatica il rapporto medico-paziente, non più basato sull’accordo comune per un ristabilimento delle condizioni di salute, ma su una base di diffidenza reciproca e di assenza di una comunicazione leale. Con una legislazione come quella italiana, se è possibile trasferire alle assicurazioni il compito risarcitivo, non è invece possibile per il medico evitare il peso morale della denuncia penale, che è in molti casi destruente. E’ quindi indispensabile intervenire sulla prevenzione del cosidetto rischio medico, cioè tentare di ridurre in qualche maniera il pericolo di sbagliare o meglio di avere un comportamento che possa essere giudicato a posteriori gravato da imperizia, negligenza , omissione. E’ indispensabile valutare attentamente i vari tipi di errore sanitario e di evento avverso a livello delle proprie ASO e ASL, con una ricerca attenta degli eventi sentinella e della incidenza nelle varie specialità e aree omogenee. Questo è il primum movens di una ricerca dei fattori favorenti il rischio.
James Reason è il teorico di un modello secondo il quale l’accadere di un evento avverso è possibile per un active failure (azione od omissione) che supera le barriere difensive della prevenzione e dell’attenzione, ma che è provocato soprattutto dalle condizioni (latent failure) in cui si svolgono le azioni stesse. Le latent failure sono identificabili in errori di programmazione, di organizzazione, di gestione, che tendono a rendere debole il sistema e ad esporlo a possibili errori; soprattutto sono molto più difficilmente rilevabili degli errori attivi, che invece sono sotto gli occhi di tutti.
Per una buona gestione del rischio a livello Ospedaliero e anche della Medicina sul territorio, è necessario quindi riflettere sulle condizioni generali del lavoro, dal punto vista organizzativo, strutturale, fino a giungere all’aspetto di gratificazione e soddisfazione dell’operatore.
E’ sicuramente utile, oltre ai fattori di rischio generali, ricercare, con la collaborazione degli specialisti, i fattori di rischio che caratterizzano le varie aree funzionali. Infatti è ovvio che il rischio di subire eventi avversi non è uguale per ogni paziente. Sono anche estremamente diversi i fattori di rischio, che sono legati ovviamente alla situazione (emergenza), al percorso diagnostico terapeutico, all’uso di particolari tecnologie e, in ambito ospedaliero, come si diceva, all’area specialistica.
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| last update: 2005/11/06 |  |