Simposio Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico - Metodologia integrata per l'individuazione dell'errore medico Sabato 15 Ottobre 2005 Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor Via Vespucci 61 – Torino

LA GESTIONE DEL RISCHIO IN MEDICINA ESPERIENZE VENETE

Il Risk Management Sanitario nasce nel 1970 a causa delle difficoltà di trovare adatte coperture assicurative. Già da allora si sapeva che non tutti i danni erano dovuti a negligenza e non tutti i danni erano prevenibili. Da allora è iniziata una continua ricerca  destinata ad identificare errori  e difetti nelle cure  con l’obiettivo di ridurre i danni.
Attualmente il problema del rischio clinico sta  divenendo una delle principali preoccupazione delle strutture sanitarie. I metodi di ricerca e studio degli incidenti e degli errori che sono alla base dei anni sono evoluti nel tempo, ma il tasso di incidenti derivanti dalle cure si mantiene alto e la varietà del tipo e delle modalità degli incidenti aumenta costantemente.
Gli studi eseguiti negli anni hanno dimostrato che le cause degli incidenti derivano solo in piccola parte dagli individui    ed in grande parte dal sistema. Lo studio degli incidenti permette di evidenziare sia gli errori individuali che gli errori imputabili al sistema e permette quindi la correzione dei difetti di sistema che sono alla base degli incidenti stessi. Purtroppo, anche se è ben noto che la responsabilità prevalente dei danni deriva dal sistema, si continua ad incolpare e punire gli individui, perdendo così importanti informazioni sui difetti di sistema che favoriscono gli incidenti.
La grande numerosità degli incidenti che avvengono nella fornitura delle cure dipende dai difetti del sistema di fornitura delle cure, sistema caratterizzato da varie ambiguità organizzative e da barriere  insite nelle modalità di  fornitura delle cure stesse.
Le esperienze venete sul rischio clinico si sono svolte prevalentemente in ambito locale e si sono sviluppate grazie alla costruzione di una partnership tra i soggetti interessati: assicuratori, editori, clinici,  medici ed infermieri, providers di formazione.
Le attività formative in Veneto sono state  numerose e di tipologia  che varia da interventi di alfabetizzazione sul rischio clinico a progetti poliennali di istituzione della funzione del clinical risk management. I risultati sono stati soddisfacenti per i partners e le Aziende coinvolte.

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