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Albumina

 

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L’albumina è la più importante proteina circolante, in quanto assicura il mantenimento della volemia e della pressione oncotica. Rappresenta anche la più importante proteina di legame per numerose sostanze endogene ed esogene e per alcuni farmaci.

In terapia, l’albumina viene impiegata per assicurare un riempimento vascolare, compensare massive perdite proteiche e per le sue proprietà di legame ed inattivazione.

Per quanto concerne il riempimento vascolare, non vi sono argomenti che permettano di privilegiare l'uso dell’albumina: il suo spazio di diffusione molto esteso spiega la mediocrità dei risultati.

           

Indicazioni

 

Sono comparse negli ultimi tempi in letteratura segnalazioni molto preoccupanti a riguardo della sicurezza dell'uso di albumina. Tra tutte, la meta-analisi condotta dal Cochrane Injuries Group che ha mostrato una maggiore mortalità in pazienti critici con ipovolemia, ustioni e ipoalbuminemia trattati con albumina (14% vs 8%).

Tali osservazioni hanno fatto nascere in varie realtà operative l’esigenza di riesaminare i criteri relativi all’uso di albumina, eventualmente approntando dei moduli di richiesta atti a condizionarne l'uso.

Sono di seguito riportate le condizioni nelle quali è maggiore l'uso di albumina con i relativi commenti.

 

Ipovolemia acuta

Nell'ipovolemia da perdita acuta di sangue, plasma o liquidi i cristalloidi, non l'albumina, devono essere considerati i liquidi di prima scelta, ad eccezione di alcune tipologie di pazienti: età avanzata, ipoalbuminemia (<2,5 g/dL), chirurgia addominale estesa oppure batteriemia, insufficienza renale o coma epatico.

In tali pazienti, per perdite maggiori del 30% del volume ematico e/o in presenza di una Hb < 7 g/dL, qualora il sangue non sia ancora disponibile, si possono utilizzare colloidi sintetici insieme ai cristalloidi, fino alle quantità massime previste.

L’albumina deve essere preferita:

  • se è richiesta una restrizione del Sodio. Si deve in tal caso somministrare albumina al 20% diluita al 5% con glucosata;

  • se i colloidi sintetici sono controindicati (in particolare per ipersensibilità, alterazioni dell’emostasi, sanguinamento, rischio di emorragia intracranica, insufficienza renale con oliguria ed anuria). Si deve utilizzare albumina al 5%.

Vari studi hanno riportato un aumento della mortalità associato all'uso di albumina nei traumi cranici con interessamento cerebrale, mentre si è vista una riduzione delle percentuali di mortalità in caso di utilizzo di albumina nei pazienti con severa sepsi. 

Interventi di chirurgia maggiore

I cristalloidi devono essere considerati i farmaci di prima scelta per mantenere un volume circolante efficace. Ciò è considerato valido anche nelle resezioni epatiche importanti (resezione > 40%).

L'uso dell'albumina può essere invece considerato appropriato:

  • nei pazienti con alterata funzionalità residua del fegato allorché i colloidi sintetici siano controindicati o se l’albuminemia sia < 20g/L.

  • nel post‑operatorio, in condizioni di elevata perdita di liquido ascitico (>4 L) dai drenaggi.

Ustioni

Nei pazienti ustionati si dovrebbero utilizzare i cristalloidi come primo approccio terapeutico di rianimazione (entro le prime 24 ore).  

L'uso dell’albumina, quando i colloidi sintetici sono controindicati, associato ai cristalloidi, potrebbe essere considerato quando siano presenti contemporaneamente le seguenti condizioni:

  • ustioni estese a più del 50% dell'area corporea,

  • dopo 24 ore di terapia con cristalloidi;

  •  inefficacia della terapia con cristalloidi nella correzione dell'ipovolemia.

Ischemia cerebrale

Non è stata dimostrata l'efficacia dell'albumina e dei colloidi non proteici nel trattamento dell'ictus ischemico o dell'emorragia subaracnoidea: il loro utilizzo andrebbe scoraggiato.

Sostituto nutritivo

Non vi è alcuna giustificazione scientifica né fisiopatologia né osservazionale all'utilizzo di albumina esogena per ristabilire i normali livelli di albuminemia in caso di malnutrizione  

La somministrazione di albumina può essere considerata solo nei pazienti con diarrea intolleranti alla nutrizione entrale e  se tutte le seguenti condizioni sono presenti

  • Albumina serica <20g/L

  • Diarrea imponente (>2L/die)

  • Diarrea non domabile con diete elementari

Nessuna altra causa  che giustifichi la diarrea

Cardiochirurgia

I cristalloidi dovrebbero essere considerati i liquidi di prima scelta come soluzione di riempimento dei circuiti delle pompe nei bypass cardiopolmonari, ma l’uso associato dei colloidi sintetici può essere preferibile quando si vuole evitare l’accumulo di liquidi nel tessuto interstiziale polmonare.

Per l'espansione del volume nel post‑operatorio, i cristalloidi dovrebbero venire considerati la soluzione di prima scelta, mentre i colloidi sintetici, utili per ridurre un edema sistemico, rappresentano la seconda scelta.

Iperbilirubinemia neonatale

L'albumina viene utilizzata da tempo, in modo appropriato, nell'ittero neonatale grave per legare la bilirubina indiretta.

Non si dovrebbe somministrare albumina in associazione a fototerapia.  

Nelle exsanguinotrasfusioni parziali per neonati policitemici, i cristalloidi dovrebbero essere considerati i liquidi di prima scelta.

Cirrosi e paracentesi

L’impiego routinario dell'albumina per correggere l'ipoalbuminemia cronica nel paziente con cirrosi epatica non è giustificato. E' giustificato nell'ipovolemia  nella cirrosi ascitica, in presenza di iponatremia e insufficienza renale funzionale. E’ opportuno in pazienti con albuminemia inferiore a 20 g/L non responsivi ai diuretici, saggiare il possibile ripristino della risposta diuretica a seguito della correzione della ipoalbuminemia.

L'uso di albumina associato a diuretici sembra:

  • incrementare la risposta al diuretico,

  • ridurre i tempi di ospedalizzazione 

  • prevenire la ricomparsa di ascite nei cirrotici.

Dopo paracentesi di grandi volumi di liquido ascitico (> 4-5 L), l'infusione di albumina (6-8 g/L di ascite non neoplastica rimossa) si è dimostrata significativamente più efficace di altri plasma‑expanders, con un'incidenza significativamente più bassa di disfunzione circolatoria post paracentesi.

Nei pazienti con cirrosi  epatica e peritonite batterica spontanea, l’infusione di albumina in associazione al trattamento antibiotico (cefotaxima) riduce il deterioramento della funzione renale e la mortalità.

Sindrome nefrosica

Nei pazienti con sindrome nefrosica non grave il trattamento con albumina può determinare un aggravamento della patologia.

Nei pazienti resistenti ai diuretici con albuminemia < 20g/L, ipovolemia e/o edema periferico o polmonare grave, e/o insufficienza renale acuta il trattamento a breve termine con albumina è appropriato, in particolare all'inizio della terapia con steroidi.

Trapianto d'organo

La somministrazione di albumina e/o colloidi non proteici non si è dimostrata sicuramente efficace durante e/o dopo il trapianto di rene  

Nel post-operatorio del trapianto di fegato l’impiego dell’albumina può essere giustificato, se sono presenti tutte le seguenti condizioni:

  • albuminemia < 2,5g/dL

  • pressione nei capillari polmonari < 12 mmHg

  • ematocrito >30%

Plasmaferesi

L'uso di albumina durante la plasmaferesi è appropriato se vengono sostituiti più di 20ml/kg di plasma per seduta o  nell'arco di 7gg in più sedute.

I cristalloidi dovrebbero essere considerati un'alternativa negli scambi di piccoli volumi.

Altro

Nell'ARDS l’uso terapeutico in combinazione con diuretici può ridurre l’edema polmonare e aumentare l’ossigenazione, mentre l’uso profilattico può essere addirittura pericoloso;

In dialisi è ammesso l'uso occasionale per prevenire l’ipotensione in soggetti particolarmente anemici dopo la dialisi;

Nella dermatite esfoliativa l'uso di albumina è giustificato con ipoalbuminemia (<2,5 g/dL);

Nell'insufficienza epatica acuta l'uso di albumina può essere considerato appropriato con ipoalbuminemia (<2,5 g/dL); un uso occasionale è ammesso per legare l’eccesso di bilirubina e supportare la pressione oncotica.

 

Controindicazioni

 

L’albumina non è indicata in tutte le ipoalbuminemie croniche. Non è inoltre indicata nelle seguenti condizioni:

  • assenza di edemi ed ipotensione acuta

  • malnutrizione: scarso contenuto in aminoacidi essenziali; non modifica la prognosi

  • cicatrizzazione delle ferite: utilizzo privo di fondamento scientifico

  • mobilizzazione ascite: inefficace

  • ustioni, nelle prime 24 ore: a causa dell’alterata permeabilità

  • nefrosi cronica: rapidamente escreta; non ha effetto sugli edemi né sulle lesioni renali

  • enteropatie protido-disperdenti e malassorbimento

  • pancreatiti acute e croniche

L'albumina è comunque assolutamente controindicata in tutti i pazienti con reazioni anafilattiche note alle preparazioni di albumina o ai loro componenti.

 

Effetti collaterali

 

Gli effetti collaterali non sono numerosi: reazioni brivido e ipertermia si osservano solo in caso di infusioni massive mentre le reazioni anafilattoidi sono un evento eccezionale grazie ai miglioramenti delle procedure di purificazione.

 

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 Copyright© 1999/2005 - Francesco Angelo Zanolli - Ultimo aggiornamento in data 16/11/2005