La ricerca di anticorpi inattesi o irregolari

Una presenza di anticorpi gruppoematici può essere evidenziata quando un siero sia sottoposto ad una ricerca di anticorpi irregolari, ad una prova di compatibilità o ad un test test indiretto per la conferma del gruppo sanguigno. Tali anticorpi possono essere:

•  presenti nel siero di soggetti che mancano dell'antigene corrispondente (alloanticorpi);

•  adesi alle emazie (solo sulle emazie o anche nel siero) con il test dell'antiglobulina diretto.

Un risultato positivo del test dell'antiglobulina diretto, se correttamente eseguito, indica che l'anticorpo presente nel siero del paziente ha reagito con il corrispondente antigene, presente sulle emazie dello stesso paziente e pertanto è indice di una malattia emolitica autoimmune o di una reazione trasfusionale emolitica o, infine, di una malattia emolitica del neonato.

Quando si riscontri un test dell'antiglobulina diretto positivo è quindi fondamentale stabilire se si tratti di un autoanticorpo, caratteristico delle malattie autoimmuni, o di un allo-anticorpo, caratteristico delle reazioni trasfusionali e della malattia emolitica del neonato. Per fare ciò è possibile utilizzare varie metodiche e differenti pannelli eritrocitari, la cui scelta è condizionata dagli scopi della ricerca.

Anche se in genere non si pensa a tale possibilità, si deve tuttavia ricordare che il test indiretto per la determinazione del gruppo si propone di dimostrare la presenza degli anticorpi attesi anti-A e/o anti-B, con una metodica molto semplice, che consiste nel cimentare il siero in esame con emazie A e B sospese in soluzione fisiologica a temperatura ambiente.

Se queste condizioni sperimentali sono idonee per gli anticorpi del sistema AB0, non sono adeguate per l'evidenziazione di anticorpi "clinicamente importanti", vale a dire quelli che reagiscono in maniera ottimale a 37°C. La ricerca di anticorpi irregolari clinicamente importanti, cioè quelli in grado di determinare distruzione cellulare in vivo, deve essere eseguita con metodiche più complesse.

Il tipo di procedura da impiegarsi è condizionato anche dal tipo di paziente in esame.

Un anticorpo presenta infatti un grado di pericolosità differente a seconda che sia riscontrato in un candidato a trasfusione piuttosto che in un donatore di sangue o in una gravida.

1. Candidati alla trasfusione

Un paziente che possieda nel siero anticorpi irregolari è potenzialmente a rischio qualora debba essere sottoposto a trasfusione. Se un anticorpo clinicamente importante non viene evidenziato prima della trasfusione ed il paziente viene trasfuso con emazie con l'antigene corrispondente (incompatibilità), si possono determinare conseguenze gravi e, in alcuni casi, addirittura fatali.

Per tale motivo ogni candidato alla trasfusione deve essere sottoposto, prima della trasfusione, a:

• una ricerca di anticorpi irregolari nel siero;

• una prova di compatibilità pre-trasfusionale.

Le metodiche sierologiche impiegate in queste due procedure sono identiche, ma mentre per la prima viene impiegato un pannello cellulare (emazie test), per la seconda vengono impiegate le emazie dei potenziali donatori.

Per una corretta interpretazione, è fondamentale conoscere bene alcuni aspetti tecnici di queste procedure.

Prima della trasfusione il siero del paziente deve essere cimentato con le emazie di tutti i potenziali donatori. Il principio di questa procedura è identico a quello della ricerca di anticorpi irregolari, con l'unica eccezione che il siero del paziente viene cimentato con le emazie dei rispettivi donatori invece che con il pannello.

Generalmente del donatore si conosce solo il gruppo AB0 ed il tipo Rh. Se però il paziente candidato alla trasfusione possiede un allo-anticorpo nel siero (è immunizzato) si deve selezionare un donatore che manchi del corrispondente antigene, impiegando per la tipizzazione antisieri della corrispondente specificità.

La preselezione dei potenziali donatori non esime dall'esecuzione della prova di compatibilità in quanto questa può prevenire eventuali errori di tipizzazione AB0 o incompatibilità dovuta alla presenza di anticorpi inattesi.

2. Donatori di sangue

La presenza di anticorpi deboli nel sangue o nel plasma destinati a trasfusione non produce alcun danno al paziente che li riceva in quanto rapidamente diluiti nel circolo generale.

Dal momento che le segnalazioni di reazione trasfusionale dovute a presenza di anticorpi nel donatore sono alquanto rare, la ricerca sistematica di anticorpi nei donatori potrebbe essere considerata inutile.

In molte realtà, tuttavia, essa viene eseguita in base alle seguenti considerazioni:

• In condizioni di emergenza, sangue Rh negativo può essere trasfuso a pazienti Rh positivi. Nel caso in cui l'unità trasfusa contenesse anticorpi anti-Rho (D) il paziente potrebbe manifestare un test dell'antiglobulina diretto positivo creando problemi interpretativi.

• Qualora sangue contenente anti-D fosse trasfuso ad una paziente gravida non vi sarebbe alcuna possibilità di escludere se l'anticorpo sia stato prodotto attivamente dalla donna. In tal caso non sarebbe sottoposta alla necessaria profilassi con immunoglobuline Rh.

• Qualora il donatore dovesse trasformarsi in candidato alla trasfusione sarebbe di estrema importanza conoscere non solo la presenza dell'anticorpo ma anche la sua specificità.

• I donatori immunizzati possono essere utilizzati come sorgente di sieri tipizzanti. Il loro plasma può essere ceduto all'industria o conservato per uso di laboratorio.

Per la ricerca di anticorpi nei donatori di sangue possono comunque essere utilizzate procedure relativamente semplici e poco costose, ad esempio impiegando come emazie test una miscela costituita dagli eritrociti di due diversi donatori (nessun soggetto può possedere sui suoi eritrociti tutti gli antigeni clinicamente importanti) in un test dell'antiglobulina a 37°C. Le condizioni ideali si verificano quando almeno uno dei donatori sia omozigote per gli antigeni e, E, M e Jk^a.

Possono inoltre essere impiegati sia il siero antiglobulina ad ampio spettro che il siero anti-IgG, entrambi accettabili utilizzando sia plasma che siero. Il complemento (C) è inattivo nel plasma.

3. Gravide

Tutte le pazienti in gravidanza dovrebbero essere sottoposte ad una o più ricerche di anticorpi irregolari al fine di predire la possibilità di una malattia emolitica nel neonato. L'evidenziazione di anticorpi irregolari nel siero di una gravida può inoltre essere importante qualora dovesse insorgere la necessità di trasfondere la paziente.

Qualsiasi anticorpo di tipo IgG, indipendentemente dalla specificità, è potenzialmente in grado di attraversare la placenta e distruggere le emazie del feto, in modo correlato alla quantità di anticorpo (titolo) e, ovviamente, se è presente sulla superficie eritrocitaria il corrispondente antigene.

Nel caso in cui venga evidenziato un anticorpo irregolare nel siero materno, esso deve essere identificato non solo per predire se può essere responsabile di malattia emolitica nel neonato ma anche per stabilire se la madre è candidata alla profilassi con immunoglobuline anti-Rho (D).

Per la ricerca degli anticorpi nelle gravide è consigliato l'impiego di una procedura di provata sensibilità e di un pannello costituito da almeno 2 cellule. Il siero antiglobuline impiegato può essere indifferentemente ad ampio spettro o monospecifico anti-IgG. Infatti l'evidenziazione delle frazioni del complemento non è molto importante nella ricerca di anticorpi nelle gravide in quanto:

• la maggior parte degli anticorpi che fissano il complemento sono di tipo IgM e quindi non in grado di attraversare la placenta;

• alcuni anticorpi di tipo IgG possono fissare il complemento e possono essere evidenziati solo con un siero antiglobulina ad ampio spettro anche se, essendo i livelli di complemento nel feto molto bassi, risulta molto improbabile che questi anticorpi possano essere responsabili di malattia emolitica.

In caso di necessità di trasfondere la presenza di anticorpi dovrebbe essere confermata, al fine di eseguire la prova di compatibilità con donatori preselezionati.

Per le indagini pretrasfusionali è necessario l'impiego di siero antiglobulina ad ampio spettro.