DETERMINAZIONE DELLA DOSE APPROPRIATA

La posologia delle trasfusioni piastriniche non è univoca, ma va adattata al metodo di preparazione e di conservazione ed alle condizioni cliniche del ricevente.

Per un corretto dosaggio si possono utilizzare poche e semplici regole:

1. Utilizzando come riferimento le unità di piastrine "random" la dose consigliata in un adulto è di 1 unità/10 kg di peso corporeo; in un adulto di 60-70 kg, 6-7 unità di concentrato piastrinico "random" dovrebbero incrementare la conta di almeno 45-50.000 piastrine, sempre che il paziente non sia refrattario ed in assenza di situazioni piastrinopenizzanti intercorrenti (splenomegalia, sepsi, CID, febbre, presenza di anticorpi antipiastrine);

2. Un'aferesi piastrinica equivale all'incirca a 7 unità di piastrine "random" e quindi dovrebbe incrementare la conta piastrinica di 50.000/mL in un paziente adulto di 70 kg (sempre se nelle condizioni ideali sopra descritte).

3. In pediatria la dose consigliata è di un concentrato piastrinico ogni 5 kg di peso corporeo/24 ore, con un'aspettativa di incremento della conta intorno a 50.000/mL. Una singola unità può coprire le necessità di un piccolo paziente fino ad 8 kg di peso. Per pazienti di peso maggiore dovrebbe invece essere utilizzata la dose standard di 1 unità/10 kg di peso.

MONITORAGGIO DELL'EFFICACIA

Il valore della conta piastrinica su cui fare riferimento per decidere se trasfondere o meno un paziente non dovrebbe risalire a più di 24 ore prima.

Il valore su cui stabilire se la trasfusione ha conseguito i risultati attesi dovrebbe essere ottenuto il giorno seguente.

Qualora due conte consecutive rivelino che i risultati attesi non sono stati raggiunti, si deve ricorrere ad una differente strategia valutativa, effettuando una conta 10-60 minuti dopo la fine della trasfusione. Ancora diverso è il criterio qualora si utilizzino piastrine HLA compatibili in pazienti refrattari. In tal caso si dovrà disporre di una conta nell'ora prima della trasfusione e 10-60 minuti dopo.

Criteri per stabilire la refrattarietà

Qualora tre trasfusioni piastriniche nel giro di due settimane non ottengano i risultati attesi, il paziente deve essere considerato "refrattario".

Cause di refrattarietà sono:

•  periodo post-trapianto di midollo e di cellule emopoietiche

•  ipersplenismo

•  infezioni (sepsi) ed ipertermia

•  uso di antibiotici (ciprofloxacina, vancomicina, anfotericina B)

•  CID e porpora trombocito-trombocitopenica

•  malattia venocclusiva epatica

•  chemioterapia in atto

Il paziente refrattario dovrà essere trattato con dei preparati piastrinici appositamente preparati, in base a specifici criteri.

Definizione di incremento post-trasfusionale inadeguato

Per poter valutare la riuscita della trasfusione piastrinica si rivela importante ricorrere a dei calcoli appositamente elaborati al fine di consentire sia il calcolo a priori dell'incremento teorico (x 10⁹/L) che, valutazione indispensabile per stabilire l'efficacia terapeutica e selezionare i pazienti refrattari, lo studio del recupero piastrinico in vivo. 

Incremento teorico o corretto (IC) e percentuale di recupero (RP):

E' possibile calcolare l'incremento teorico in base la numero di piastrine trasfuse ed al volume ematico del paziente:

Il fattore 0.67 è utilizzato per poter tenere conto del normale sequestro splenico; tale correzione non deve dunque essere operata per i pazienti splenectomizzati.

Aldilà del calcolo di questo indice, pure importante, si rivela fondamentale lo studio del recupero in vivo (o rendimento percentuale) che, essendo un terzo delle piastrine trasfuse sequestrato dalla milza, è pari nelle migliori condizioni al 60% di quello teorico.

Incremento corretto della conta (ICC):

Da un punto di vista operativo, la valutazione può essere fatta rilevando la conta piastrinica prima della seduta trasfusionale, dopo 1 ora e dopo 24 ore e studiando il cosiddetto incremento corretto.

L'incremento corretto della conta è un indice personalizzato in base alla superficie corporea del paziente e si calcola con la formula (1):

In base agli indici sopra descritti si possono avere le seguenti possibilità:

Se i valori attesi non vengono raggiunti e non sussistono dubbi sulla qualità dei preparati trasfusi, si dovrà adeguare la strategia terapeutica tenendo conto che un incremento corretto alla prima ora e più o meno fortemente ridotto alla ventiquattresima è tipicamente dovuto alla presenza di fenomeni negativi sulla sopravvivenza delle piastrine trasfuse indotti da febbre, sepsi, splenomegalia, sanguinamento importante (consumo patologico), mentre un incremento corretto più o meno diminuito già alla prima ora è generalmente indicativo della presenza di un'alloimmunizzazione del paziente ad antigeni leucocitari e piastrinici; tale fenomeno potrà essere considerato pressochè certo allorchè l'incremento corretto alla prima ora sarà ripetutamente (per almeno tre volte consecutive) inferiore a 2.500 (refrattarietà).

PRODOTTI SPECIALI PER PAZIENTI REFRATTARI

Solo il 5-10% dei pazienti sviluppa una vera e propria refrattarietà immunologica la quale, molto spesso, coesiste con una variabile componente clinica. La componente immunologica è prevalentemente a carico di alloanticorpi che il ricevente produce nei confronti dei determinanti polimorfici delle molecole allogeniche HLA di classe I (90% circa). Solo in una minoranza dei casi la refrattarietà è imputabile ad alloanticorpi piastrinospecifici (HPA) i quali, se presenti, spesso coesistono assieme ad anticorpi anti-HLA. In caso di grave refrattarietà, l'obiettivo della trasfusione è fornire un supporto efficace. Lo screening anticorpale e il cross-match ne sono lo strumento (2) anche se costituiscono un costo organizzativo ed un onere finanziario aggiuntivi alla trasfusione di piastrine random e a quella di piastrine selezionate (HLA compatibili). Tali oneri sono più che bilanciati dalla riduzione di fabbisogno trasfusionale ampiamente dimostrata per i pazienti immunizzati trasfusi con piastrine compatibilizzate.

E' necessario notare che:

• Le piastrine "random" risultano inefficaci in maniera proporzionale all'ampiezza dello spettro anticorpale del paziente immunizzato

• Il 25-35% delle piastrine selezionate (HLA compatibili) risulta clinicamente inefficace a causa di anticorpi misconosciuti.

• La prova di compatibilità pretrasfusionale garantisce il massimo dell'efficacia trasfusionale nel paziente immunizzato.

Da quanto sopra detto emerge che, avendo a che fare con pazienti che possano necessitare di una terapia di supporto piastrinico prolungata e in cui sia verosimile lo sviluppo di una refrattarietà è importante seguire la seguente strategia:

1. Il tipo HLA dovrebbe essere determinato prima che la terapia li renda pancitopenici.

2. La refrattarietà deve essere dimostrata con 3 determinazioni di ICC inadeguato nel giro di 2 settimane di tempo (per la terza l'inefficacia dovrebbe essere dimostrata entro un'ora dalla trasfusione).

3. Deve essere effettuata una ricerca degli anticorpi anti-piastrinici (sia HLA che piastrino-specifici).

Se la ricerca di anticorpi anti-piastrinici è positiva o in attesa di definizione:

Utilizzare piastrine compatibilizzate per l'HLA o crociate.

Se la ricerca di anticorpi anti-piastrinici è negativa:

La refrattarietà ha probabilmente origini cliniche e quindi non è lecito attendersi risultati dall'uso di preparati speciali (3).

Management dei pazienti refrattari a tutti i prodotti:

L'unica possibilità in caso di episodi emorragici in pazienti che si mostrino refrattari sia clinicamente che immunologicamente è nell'uso frequente di elevate dosi di piastrine (1 unità/10 kg 2 o 3 volte il giorno).

BIBLIOGRAFIA

1. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for platelet transfusions. Transfusion Medicine 1992;2:311-318.

2. Petz LD. Platelet transfusions. In: Clinical Practice of Transfusion Medicine. Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eta. 3rd edition, Churchill Livingstone, NY, 1996, pp. 359-412.

3. McFarland JG, Anderson AJ, Slichter SJ. Factors influencing the transfusion response to HLA-selected apheresis donor platelets in patients refractory to random platelet concentrates. Brit J Haemat 1989;73 :380-386.