DETERMINAZIONE
DELLA DOSE APPROPRIATA
La posologia delle
trasfusioni piastriniche non è univoca, ma va adattata al metodo di
preparazione e di conservazione ed alle condizioni cliniche del
ricevente.
Per
un corretto dosaggio si possono utilizzare poche e semplici regole:
-
Utilizzando come riferimento le unità di piastrine "random"
la dose consigliata in un adulto è di 1 unità/10 kg di peso
corporeo;
in un adulto di 60-70 kg, 6-7 unità di concentrato piastrinico
"random" dovrebbero incrementare la conta di almeno
45-50.000 piastrine, sempre che il paziente non sia refrattario ed in assenza
di situazioni piastrinopenizzanti intercorrenti (splenomegalia,
sepsi, CID, febbre, presenza di anticorpi antipiastrine);
-
Un'aferesi piastrinica equivale all'incirca a 7 unità di
piastrine "random" e quindi dovrebbe incrementare la conta
piastrinica di 50.000/mL in un paziente adulto di 70 kg (sempre
se nelle condizioni ideali sopra descritte).
-
In pediatria la dose consigliata è di un
concentrato piastrinico ogni 5 kg di peso corporeo/24 ore, con
un'aspettativa di incremento della conta intorno a
50.000/mL. Una singola unità può coprire le necessità di un
piccolo paziente fino ad 8 kg di peso. Per pazienti di peso
maggiore dovrebbe invece essere utilizzata la dose standard di 1
unità/10 kg di peso.
N.B. |
Non c'è alcuna evidenza che
le piastrine da singolo donatore (da aferesi) siano più efficaci, nè che lo
siano meno, delle piastrine da donatori multipli (random) nei pazienti non
ancora immunizzati, mentre le piastrine da singolo donatore, HLA-compatibili,
paiono sicuramente essere le più efficaci nei pazienti refrattari alle piastrine
da donatore singolo o da donatori multipli non selezionati. Un'unità da aferesi appare un
approccio terapeutico razionale perciò soltanto in questi pazienti. |
MONITORAGGIO
DELL'EFFICACIA
Il valore
della conta piastrinica su cui fare riferimento per decidere se
trasfondere o meno un paziente non dovrebbe risalire a più di 24 ore
prima.
Il valore su
cui stabilire se la trasfusione ha conseguito i risultati attesi
dovrebbe essere ottenuto il giorno seguente.
Qualora due
conte consecutive rivelino che i risultati attesi non sono stati
raggiunti, si deve ricorrere ad una differente strategia valutativa,
effettuando una conta 10-60 minuti dopo la fine della trasfusione.
Ancora diverso è il criterio qualora si utilizzino piastrine HLA
compatibili in pazienti refrattari. In tal caso si dovrà disporre di
una conta nell'ora prima della trasfusione e 10-60 minuti dopo.
Criteri
per stabilire la refrattarietà
Qualora tre
trasfusioni piastriniche nel giro di due settimane non ottengano i
risultati attesi, il paziente deve essere considerato "refrattario".
Cause di
refrattarietà sono:
-
periodo
post-trapianto di midollo e di cellule emopoietiche
-
ipersplenismo
-
infezioni
(sepsi) ed ipertermia
-
uso
di antibiotici (ciprofloxacina, vancomicina, anfotericina B)
-
CID
e porpora trombocito-trombocitopenica
-
malattia
venocclusiva epatica
-
chemioterapia
in atto
Il paziente
refrattario dovrà essere trattato con dei preparati piastrinici appositamente
preparati, in base a specifici criteri.
Definizione di incremento post-trasfusionale inadeguato
Per poter valutare
la riuscita della trasfusione piastrinica si rivela importante
ricorrere a dei calcoli appositamente elaborati al fine di
consentire sia il calcolo a priori dell'incremento teorico (x 109/L) che, valutazione indispensabile per
stabilire l'efficacia terapeutica e selezionare i pazienti
refrattari, lo studio del recupero piastrinico in vivo.
Incremento
teorico o corretto (IC) e percentuale di recupero (RP):
E' possibile calcolare l'incremento teorico in base
la numero di piastrine trasfuse ed al volume ematico del paziente:
IC
= numero totale piastrine trasfuse/volume ematico paziente x 0,67
dove, volume ematico del
paziente = |
superficie corporea (in
m2)
x 2.5 |
peso corporeo (in kg)
x 69 mL/kg se uomo, 65 mL/kg se donna. |
Il fattore 0.67 è utilizzato per poter tenere conto del normale
sequestro splenico; tale correzione non deve dunque essere operata
per i pazienti splenectomizzati.
Aldilà del calcolo di questo indice, pure importante,
si rivela fondamentale lo studio del recupero in vivo (o rendimento percentuale)
che, essendo un terzo
delle piastrine trasfuse sequestrato dalla milza, è pari nelle migliori
condizioni al 60% di quello teorico.
RP =
Incremento osservato x
volume ematico/n.
piastrine trasfuse (x 1011)
Incremento corretto della conta (ICC):
Da un punto di vista
operativo, la valutazione può essere fatta rilevando la conta piastrinica
prima della seduta trasfusionale, dopo 1 ora e dopo 24 ore e studiando il
cosiddetto incremento corretto.
L'incremento corretto della conta è un indice
personalizzato in base alla superficie corporea del paziente e si
calcola con la formula (1):
ICC =
incremento ottenuto x superficie corporea/numero di piastrine trasfuse
(x1011)
In base
agli indici sopra descritti si possono avere le seguenti possibilità:
VALUTAZIONE DELLA TRASFUSIONE |
I.C.C. |
R.P. |
|
|
|
EFFICACE |
>7.500 |
>20 |
PARZIALMENTE EFFICACE |
5.000-7.500 |
10-20 |
INEFFICACE |
<5.000 |
<8 |
Se i valori attesi non vengono
raggiunti e non sussistono dubbi sulla qualità dei preparati trasfusi, si dovrà
adeguare la strategia terapeutica tenendo conto che un incremento corretto alla
prima ora e più o meno fortemente ridotto alla ventiquattresima è tipicamente
dovuto alla presenza di fenomeni negativi sulla sopravvivenza delle piastrine
trasfuse indotti da febbre, sepsi, splenomegalia, sanguinamento importante
(consumo patologico),
mentre un incremento corretto più o meno diminuito già alla prima ora è
generalmente indicativo della presenza di un'alloimmunizzazione del paziente ad
antigeni leucocitari e piastrinici; tale fenomeno potrà essere considerato
pressochè certo allorchè l'incremento corretto alla prima ora sarà ripetutamente
(per almeno tre volte consecutive) inferiore a 2.500 (refrattarietà).
PRODOTTI SPECIALI PER PAZIENTI REFRATTARI
Solo il 5-10% dei pazienti sviluppa
una vera e propria refrattarietà immunologica la quale, molto
spesso, coesiste con una variabile componente clinica. La componente
immunologica è prevalentemente a carico di alloanticorpi che il
ricevente produce nei confronti dei determinanti polimorfici delle
molecole allogeniche HLA di classe I
(90% circa).
Solo in una minoranza dei casi la refrattarietà è imputabile ad
alloanticorpi piastrinospecifici (HPA) i quali, se presenti, spesso
coesistono assieme ad anticorpi anti-HLA. In caso di grave
refrattarietà, l'obiettivo della trasfusione è fornire un supporto
efficace. Lo screening anticorpale e il cross-match ne sono lo
strumento (2) anche se
costituiscono un costo
organizzativo ed un onere finanziario aggiuntivi alla trasfusione di
piastrine random e a quella di piastrine selezionate (HLA
compatibili). Tali oneri sono più che bilanciati dalla riduzione di
fabbisogno trasfusionale ampiamente dimostrata per i pazienti
immunizzati trasfusi con piastrine compatibilizzate.
E' necessario notare che:
-
Le piastrine "random" risultano inefficaci in
maniera proporzionale all'ampiezza dello spettro anticorpale del paziente
immunizzato
-
Il 25-35% delle piastrine selezionate (HLA
compatibili) risulta clinicamente inefficace a causa di anticorpi
misconosciuti.
-
La prova di compatibilità pretrasfusionale
garantisce il massimo dell'efficacia trasfusionale nel paziente immunizzato.
Da quanto
sopra detto emerge che, avendo a che fare con pazienti che possano necessitare
di una terapia di supporto piastrinico prolungata e in cui sia verosimile lo
sviluppo di una refrattarietà è importante seguire la seguente strategia:
-
Il tipo
HLA dovrebbe
essere determinato prima che la terapia li renda pancitopenici.
-
La
refrattarietà deve essere dimostrata con 3 determinazioni di ICC
inadeguato nel giro di 2 settimane di tempo (per la terza
l'inefficacia dovrebbe essere dimostrata entro un'ora dalla
trasfusione).
-
Deve essere
effettuata una ricerca degli anticorpi anti-piastrinici (sia HLA
che piastrino-specifici).
Se la
ricerca di anticorpi anti-piastrinici è positiva o in attesa di
definizione:
Utilizzare
piastrine compatibilizzate per l'HLA o crociate.
Se la
ricerca di anticorpi anti-piastrinici è negativa:
La refrattarietà ha probabilmente origini cliniche e quindi non è
lecito attendersi risultati dall'uso di preparati speciali (3).
Management
dei pazienti refrattari a tutti i prodotti:
L'unica
possibilità in caso di episodi emorragici in pazienti che si
mostrino refrattari sia clinicamente che immunologicamente è
nell'uso frequente di elevate dosi di piastrine (1 unità/10 kg 2 o 3
volte il giorno).
BIBLIOGRAFIA
-
British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for
platelet transfusions. Transfusion Medicine 1992;2:311-318.
-
Petz LD. Platelet transfusions. In: Clinical Practice of
Transfusion Medicine. Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence
RK, Strauss RG, eta. 3rd edition, Churchill Livingstone, NY,
1996, pp. 359-412.
-
McFarland JG, Anderson AJ, Slichter SJ. Factors influencing the
transfusion response to HLA-selected apheresis donor platelets
in patients refractory to random platelet concentrates. Brit J
Haemat 1989;73 :380-386.
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