Terapia emorragie massive

Provvedimenti da intraprendere nelle emorragie massive

arrestare il sanguinamento	intervento chirurgico o ginecologico precoce procedure di tamponamento tratto gastrenterico superiore radiologia interventistica Mantenere caldo il paziente
allertare il personale necessario	reclutare l’equipe chirurgica di competenza e l’anestesista di turno avvisare il Servizio Trasfusionale della probabile necessità di una trasfusione massiva
valutare la perdita e ristabilire il volume (nei pazienti con patologia cardiaca o dei grossi vasi può essere appropriato restringere il rimpiazzo di volume dopo discussione con l’equipe chirurgica).	inserire cannule periferiche infondere adeguati volumi di cristalloidi e colloidi (trasfondere, se necessario) cercare di mantenere una pressione sanguigna normale ed una diuresi adeguata (> 30mL/h in un adulto (o 0.5 mL/kg/ora)	la perdita di sangue è spesso sottostimata consultare le linee guida locali per la rianimazione dei pazienti traumatizzati e la trasfusione di emazie monitorare la PVC, se il paziente è emodinamicamente instabile.
richiedere gli esami di laboratorio	emocromo, PT, aPTT e fibrinogeno, profilo ematochimico, emogasanalisi. prelevare i campioni per le prove di compatibilità, assicurandosi della corretta identificazione ripetere emocromo, PT, aPTT e fibrinogeno ogni 4 ore (o dopo il rimpiazzo di 1/3 del volume ematico o dopo l’infusione di plasma)	prelevare i campioni appena possibile: i risultati possono essere alterati dopo l’infusione di colloidi; un’errata identificazione del paziente è il più comune rischio da trasfusione; può rendersi necessario dare plasma e piastrine prima che siano disponibili emocromo e risultati dell’emostasi.
richiedere unità di emazie concentrate	se la trasfusione è indilazionabile (rischio di vita del paziente) richiedere le unità con modalità "urgentissima" (senza prove crociate) e trasfonderle rapidamente se è procrastinabile di 15-60 minuti avvertire il Trasfusionale che ha il tempo di fornire emazie isogruppo occorrono circa 30-40 minuti per poter disporre di emazie crociate	contattare il Servizio Trasfusionale raccogliere i campioni per le crociate prima della trasfusione di emergenza l’uso in emergenza di sangue Rh positivo è accettabile in pazienti maschi o donne dopo la menopausa se la velocità di infusione è elevata è opportuno usare un riscaldatore. considerare il ricorso al recupero ematico
considerare la necessità di infondere piastrine	in generale dopo aver rimpiazzato 1,5 il volume ematico la conta piastrinica scende di rado sotto le 100.000/mL, mentre dopo il rimpiazzo di 2 volumi può precipitare al di sotto delle 50.000/mL la dose di concentrato piastrinico da trasfondere è di 10 mL/kg di peso corporeo in neonati o bambini, di una "dose terapeutica per adulti" (uno o due concentrati) nell’adulto	si deve tendere ad una conta piastrinica >100.000/mL nei pazienti con gravi traumi multipli ad alta energia e/o con interessamento del sistema nervoso centrale, >50.000/mL nelle altre situazioni può essere necessario utilizzare piastrine prima di poter disporre dei risultati del laboratorio (il campione di controllo dell’emocromo va raccolto prima di trasfondere le piastrine)
considerare la necessità di infondere plasma	è necessario prevedere l’infusione di plasma dopo aver rimpiazzato 1,5 il volume ematico (all'incirca dopo che siano state trasfuse 10 unità di emazie concentrate) la trasfusione si considera riuscita per valori di INR e ratio < 1,5 sono necessari 30 minuti per scongelare un’unità di plasma dose: 12-15 mL/kg di peso corporeo (circa 1 L di plasma in un adulto)	in assenza di una discreta alterazione delle prove dell'emostasi (INR >1,5 e ratio >1,5) non è necessario trasfondere plasma nemmeno in un paziente epatopatico può essere necessario utilizzare plasma prima di poter disporre dei risultati del laboratorio (i campioni di controllo dell’emostasi vanno raccolti prima di trasfondere il plasma)
considerare la necessità di infondere crio-precipitato o emoderivati	è necessario preservare i tassi plasmatici di fibrinogeno (> 1.0g/L), del FVIII e dell'ATIII	un fibrinogeno < 0.5 g/L è strettamente associate a sanguinamenti nel microcircolo. Nel caso la somministrazione di PFC non sia sufficiente a riportare intorno ai 1.5 g/L il fibrinogeno, come ad esempio durante un’iperfibrinogenolisi, può rivelarsi utile trasfondere fibrinogeno umano emoderivato. è necessario mantenere l’ATIII su un valore >60% per disinnescare una eventuale CID. i concentrati di complesso protrombinico (Protromplex) possono rendersi necessari per trattare un'emorragia massiva da anticoagulanti orali, quando il plasma non possa essere utilizzato in quantità adeguate come nel paziente cardio- o nefropatico.
considerare la necessità di utilizzare farmaci procoagulanti	si può rivelare utile l’impiego di: solfato di protamina per bloccare gli effetti dell’eparina, acido tranexamico o epsilon-amino-caproico come anti-fibrinolitici, desmopressina (DDAVP) nel paziente epatopatico o in quelli in cui l’anormale funzione piastrinica è stata determinata dall’aspirina.
valutare l’eventuale insorgenza di una CID	se possibile, curare le cause.	una CID è comune dopo trasfusione massiva e può essere determinata dal cospicuo supporto trasfusionale (acidosi), da un prolungarsi dello shock e dall’ipotermia. è una complicazione molto grave che va sospettata nel caso PT e aPTT siano prolungati, il fibrinogeno sia meno di 1 g/L, l’ATIII sia cospicuamente diminuita, siano presenti il D-Dimero ed una importante piastrinopenia.