CONCENTRATI DI FVIII

Descrizione

Sono concentrati liofilizzati di FVIII da frazionamento industriale, sterili, stabili e liofilizzati che si differenziano soltanto per la purezza proteica ed il metodo dì inattivazione virale. La purezza è normalmente espressa dall'attività specifica, rappresentata dalle unità di Fper mg di proteina.

Oltre ai concentrati plasmaderivati, sono attualmente disponibili preparati con la tecnologia del DNA ricombinante.

Preparazione

Il FVIII viene inizialmente separato dal plasma per crioprecipitazione e quindi purificato con diverse tecniche, in base alle quali si distinguono tre gruppi principali di prodotti:

1. concentrati a purezza intermedia (ottenuti mediante tecniche convenzionali di precipitazione-adsorbimento),

2. concentrati purificati mediante cromatografia a scambio ionico,

3. concentrati purificati impiegando anticorpi monoclonali.

I prodotti di purezza intermedia, oltre al FVIII ad una concentrazione di circa 1-10% del contenuto proteico totale, contengono livelli variabili di fibrinogeno, Fvon Willebrand e tracce di anticorpi AB0; i prodotti purificati hanno una purezza superiore al 90% prima dell'aggiunta di albumina come stabilizzante.

I concentrati devono essere ricostituiti, filtrati e somministrati lentamente per via endovenosa, secondo le istruzioni del produttore.

Indicazioni

Il concentrato di FVIII è indicato nei pazienti affetti da emofilia A con carenza modesta e severa e in quelli che presentano un basso titolo di inibitore del FVIII, non superiore a 10 unità Bethesda/ml. Il concentrato di FVIII può essere infuso a scopo profilattico o terapeutico per la prevenzione ed il controllo dell'emorragia. Quando viene utilizzato in pazienti con inibitori devono essere effettuati frequenti dosaggi dei livelli di FVIII. Sono attualmente disponibili differenti concentrati per il trattamento di emofilici con inibitore.

Dosaggio

Secondo necessità: 1 unità (attività)/Kg di peso corporeo incrementa il livello di attività plasmatico del 2%. La quantità di FVIII è riportata sull'etichetta della confezione come Unità Internazionali. Un'Unità Internazionale corrisponde all'attività coagulante di FVIII presente in 1 ml di un pool di plasma di soggetto normale raccolto da meno di un'ora. La quantità di FVIII da infondere si determina calcolando il numero di unità richieste per raggiungere in vivo i livelli desiderati e dividendo questo valore per il numero di unità contenute in ogni confezione di concentrato. Il FVIII è normalmente somministrato per infusione intravenosa-bolo ogni 8-12 ore, oppure in infusione continua per 12 ore. La durata del trattamento dipende dalla risposta del paziente e dalla gravità dell'emorragia. I pazienti ospedalizzati che necessitano di dosi ripetute devono essere attentamente seguiti per assicurare loro una terapia infusiva corretta. Quando il FVIII è impiegato per il trattamento di pazienti con inibitore si deve monitorare l'efficacia della terapia mediante il controllo sia dei livelli di FVIII raggiunti che del titolo anticorpale.

Controindicazioni

Emorragie non associate a carenza specifica del FVIII.

Con la somministrazione di elevate quantità di concentrati di purezza intermedia si può avere un notevole incremento di fibrinogeno nel plasma. La presenza di agglutinine anti-A o anti-B può determinare positività del test diretto all'antiglobulina o anche emolisi. Gli effetti collaterali più frequenti sono malessere, febbre, orticaria, nausea e brividi. Dal momento che solo recentemente sono stati introdotti concentrati altamente purificati, non si sa ancora fino a che punto la rimozione delle proteine contaminanti sia in grado di ridurre l'incidenza di questi effetti collaterali.

I concentrati preparati utilizzando un anticorpo monoclonale murino contengono tracce di proteina murina che potrebbero indurre, anche se molto raramente, la formazione di anticorpi responsabili di uno stato di ipersensibilità. Anche il concentrato di AHF ricombinante contiene tracce di proteina murina, bovina e di criceto che teoricamente potrebbero stimolare la formazione di anticorpi. È opportuno che i pazienti siano correttamente informati sui sintomi clinici determinati dall'ipersensibilità. Nei concentrati preparati con anticorpi monoclonali le reazioni causate dalla presenza di albumina dovrebbero verificarsi più raramente. Solo alcuni concentrati di FVIII possono essere impiegati nel trattamento della malattia di von Willebrand poiché la maggior parte di essi manca del vWF necessario per la normale funzionalità piastrinica.

CONCENTRATI DI FIX

Descrizione

Il prodotto tradizionalmente definito "complesso protrombinico" (o, più di recente "complesso di FIX") contenente, oltre a questo fattore, anche una certa quantità di Fattori II, VII e X, proteina C e tracce di anticorpi AB0 è stato via via sostituito nell'uso dalle più recenti preparazioni, definite "concentrato di FIX", contenenenti soltanto tracce (non terapeutiche) di Fattori II, VII e X. Questi ultimi prodotti, ottenuti con metodi cromatografici avanzati, sono in grado di fornire un materiale quanto meno trombogeno possibile. Circa il 20-30% di questo prodotto è costituito da FIX (non meno di 50 unità di attività per mg di proteina totale) rispetto all'1-5% di FIX presente nel "complesso protrombinico".

I metodi di purificazione minimizzano il rischio di trasmissione di malattie infettive, ma possono attivare il FIX.

Preparazione

I concentrati devono essere ricostituiti, filtrati e somministrati lentamente per via endovenosa, secondo le istruzioni del produttore.

Indicazioni

I concentrati di FIX vengono usati per il trattamento di pazienti con emofilia B. Il complesso protrombinico può essere utile anche nei pazienti con carenze di FII o X o per bloccare un'emorragia indotta da dicumarolici, ma non come terapia d'attacco.

Alcuni Autori raccomandano l'utilizzo del complesso protrombinico nei pazienti con inibitori dei Fattori VIII e IX, per la possibile presenza di fattori attivati in grado di iniziare il processo coagulativo nella sede della lesione.

Dosaggio

La quantità di FIX è riportata sull'etichetta della confezione misurata in Unità Internazionali, ognuna delle quali corrisponde all'attività di FIX presente in 1 mL di plasma di soggetto normale.

La dose necessaria dipende dalle caratteristiche e dalle condizioni cliniche del paziente: 1 unità (attività)/Kg di peso corporeo incrementa il livello di attività plasmatico del 2%.

La quantità di concentrato da infondere si determina calcolando il numero di unità richieste per raggiungere in vivo i livelli desiderati. Il recupero in vivo è pari circa al 50%.

Dal momento che, nei pazienti carenti, l'emivita del FIX varia da 24 a 32 ore, la somministrazione può rendersi necessaria ogni 24-32 ore fino a completo controllo del sanguinamento.

Controindicazioni

Il complesso di FIX non deve essere impiegato nei pazienti con epatopatie; ci sono state infatti segnalazioni di trombosi e CID associate all'uso di questi concentrati, soprattutto in pazienti epatopatici con presunto deficit di antitrombina III. Questa complicazione può essere in parte dovuta alla presenza di fattori attivati o di alti livelli di fattori della coagulazione. In alcuni pazienti con inibitori di FVIII, trattati con complesso di FIX, si è verificato un infarto acuto del miocardio dovuto più verosimilmente ad un'emorragia transparietale che ad un fatto trombotico evidente.

Il concentrato di FIX preparato recentemente sembra meno trombogeno del complesso di FIX. Gli effetti collaterali causati da una rapida infusione del complesso di FIX sono: brividi, febbre, cefalea, nausea, rossore e reazioni vasomotorie.