Parte da compilare alla prima donazione o se non si dona da più di due anni

SI

NO

Oltre alle comuni malattie dell’infanzia, ha sofferto di malattie importanti? Quali?

o

o

Ha sofferto o soffre di malattie allergiche, autoimmuni, dell’apparato respiratorio, gastrointestinale, osteoarticolare, tumori maligni, diabete, convulsioni e/o svenimenti, attacchi epilettici, episodi febbrili o sindromi influenzali, malattie cardiovascolari, ipertensione, TBC, brucellosi, toxoplasmosi, malattie infettive, tropicali, ittero e/o epatite, malattie renali, ematologiche?

o

o

Ha letto e compreso le informazioni sull’AIDS, l’epatite virale e sul rischi della loro trasmissione (NOTA INFORMATIVA allegata)?

o

o

Ha mai assunto sostanze stupefacenti (droghe)?

o

o

Ha mai avuto rapporti sessuali a rischio (con prostitute, tossicodipendenti, omo-bisessuali o con soggetti per qualche motivo a rischio di epatiti o AIDS)?

o

o

E’ mai risultato positivo ai test per AIDS, epatite B o C?

o

o

Ha mai avuto rapporti sessuali con partner risultato positivo ai test per AIDS, epatite B o C?

o

o

In famiglia vi sono stati casi di malattia di Creutzfeldt – Jakob?

o

o

E’ stato sottoposto a trapianto di cornea o di dura madre?

o

o

E’ stato sottoposto a trattamenti a base di ormone della crescita di origine umana o di estratti ipofisari?

o

o

Ha soggiornato all’estero negli ultimi tre anni?

o

o

Le è mai stato sconsigliato di donare sangue?

o

o

Ha mai ricevuto trasfusioni di sangue o di emoderivati?

o

o

E’ mai stato ricoverato in ospedale? Quando? Per quale motivo?

o

o

Parte da compilare ad ogni donazione, con particolare riguardo agli ultimi 12 mesi

SI

NO

Ritiene di essere attualmente in buona salute?

o

o

Sta facendo terapie farmacologiche o è in cura dal Suo medico?

o

o

Ha assunto nell’ultima settimana aspirina o altri analgesici?

o

o

E’ stato ricoverato in ospedale o si è recato in Pronto Soccorso?

o

o

Ha subito interventi chirurgici (anche ambulatoriali)? Quali?

o

o

E’ stato recentemente sottoposto a vaccinazione? Quali?

o

o

Ha notato perdita di peso ingiustificata negli ultimi tempi?

o

o

Ha sofferto di episodi febbrili e/o di diarrea?

o

o

Ha notato ingrossamento delle linfoghiandole  al collo e/o alle ascelle e/o all’inguine?

o

o

Ha assunto sostanze stupefacenti (droghe)?

o

o

Ha avuto rapporti sessuali a rischio (con prostitute, tossicodipendenti, partner sconosciuto o occasionale)? Il Suo partner sessuale è portatore di epatite?

o

o

Ha viaggiato in paesi esteri?

o

o

Si è sottoposto a profilassi antimalarica?

o

o

Le è stato sconsigliato di donare sangue?

o

o

E’ venuto a contatto o ha soccorso gente che sanguinava?

o

o

Si è sottoposto ad agopuntura, tatuaggi, piercing?

o

o

Si è sottoposto ad esami endoscopici?

o

o

Si è sottoposto ad esami endoscopici o elettromiografici?

o

o

Si è sottoposto a cure odontoiatriche? Quali?

o

o

Pratica attività o hobby rischiosi per sé e/o per gli altri?

o

o

Ha fatto colazione?

o

o

Ha praticato recentemente intensa attività sportiva?

o

o

Ha soggiornato nel Regno Unito per più di sei mesi anche non continuativi dal 1980 al 1996?

o

o

Domande riservate alle donatrici

SI

NO

Le Sue mestruazioni durano più di 4 – 5 giorni o sono particolarmente abbondanti?

o

o

Ha mai assunto ferro?

o

o

E’ in allattamento o gravidanza?

o

o

Ha subito nell’ultimo anno un’interruzione di gravidanza volontaria o spontanea?

o

o

 Copyright^© 1999/2005 - Francesco Angelo Zanolli - Ultimo aggiornamento in data 16/11/2005