Parte da compilare alla
prima donazione o se non si dona da più di due anni |
SI |
NO |
Oltre alle comuni
malattie dell’infanzia, ha sofferto di malattie importanti? Quali? |
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o |
Ha sofferto o soffre di
malattie allergiche, autoimmuni, dell’apparato respiratorio,
gastrointestinale, osteoarticolare, tumori maligni, diabete, convulsioni e/o
svenimenti, attacchi epilettici, episodi febbrili o sindromi influenzali,
malattie cardiovascolari, ipertensione, TBC, brucellosi, toxoplasmosi,
malattie infettive, tropicali, ittero e/o epatite, malattie renali,
ematologiche? |
o |
o |
Ha letto e compreso le
informazioni sull’AIDS, l’epatite virale e sul rischi della loro
trasmissione (NOTA INFORMATIVA allegata)? |
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o |
Ha mai assunto sostanze
stupefacenti (droghe)? |
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o |
Ha mai avuto rapporti
sessuali a rischio (con prostitute, tossicodipendenti, omo-bisessuali o con
soggetti per qualche motivo a rischio di epatiti o AIDS)? |
o |
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E’ mai risultato
positivo ai test per AIDS, epatite B o C? |
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o |
Ha mai avuto rapporti
sessuali con partner risultato positivo ai test per AIDS, epatite B o C? |
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In famiglia vi sono
stati casi di malattia di Creutzfeldt – Jakob? |
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E’ stato sottoposto a
trapianto di cornea o di dura madre? |
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E’ stato sottoposto a
trattamenti a base di ormone della crescita di origine umana o di estratti
ipofisari? |
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o |
Ha soggiornato
all’estero negli ultimi tre anni? |
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Le è mai stato
sconsigliato di donare sangue? |
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Ha mai ricevuto
trasfusioni di sangue o di emoderivati? |
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E’ mai stato ricoverato
in ospedale? Quando? Per quale motivo? |
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o |
Parte da compilare ad ogni
donazione, con particolare riguardo agli ultimi 12 mesi |
SI |
NO |
Ritiene di essere
attualmente in buona salute? |
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Sta facendo terapie
farmacologiche o è in cura dal Suo medico? |
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Ha assunto nell’ultima
settimana aspirina o altri analgesici? |
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E’ stato ricoverato in
ospedale o si è recato in Pronto Soccorso? |
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Ha subito interventi
chirurgici (anche ambulatoriali)? Quali? |
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E’ stato recentemente
sottoposto a vaccinazione? Quali? |
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Ha notato perdita di
peso ingiustificata negli ultimi tempi? |
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Ha sofferto di episodi
febbrili e/o di diarrea? |
o |
o |
Ha notato ingrossamento
delle linfoghiandole al collo e/o alle ascelle e/o all’inguine? |
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Ha assunto sostanze
stupefacenti (droghe)? |
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Ha avuto rapporti
sessuali a rischio (con prostitute, tossicodipendenti, partner sconosciuto o
occasionale)? Il Suo partner sessuale è portatore di epatite? |
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Ha viaggiato in paesi
esteri? |
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Si è sottoposto a
profilassi antimalarica? |
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Le è stato sconsigliato
di donare sangue? |
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E’ venuto a contatto o
ha soccorso gente che sanguinava? |
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Si è sottoposto ad
agopuntura, tatuaggi, piercing? |
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Si è sottoposto ad
esami endoscopici? |
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Si è sottoposto ad
esami endoscopici o elettromiografici? |
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Si è sottoposto a cure
odontoiatriche? Quali? |
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Pratica attività o
hobby rischiosi per sé e/o per gli altri? |
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Ha fatto colazione? |
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Ha praticato
recentemente intensa attività sportiva? |
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Ha soggiornato nel
Regno Unito per più di sei mesi anche non continuativi dal 1980 al 1996? |
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Domande riservate alle
donatrici |
SI |
NO |
Le Sue mestruazioni
durano più di 4 – 5 giorni o sono particolarmente abbondanti? |
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Ha mai assunto ferro? |
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E’ in allattamento o
gravidanza? |
o |
o |
Ha subito nell’ultimo
anno un’interruzione di gravidanza volontaria o spontanea? |
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